Avocat indu CPAM pour médecin : les griefs les plus fréquents et la défense

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de recouvrer auprès du professionnel les sommes versées en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, mais aussi en cas de facturation d'un acte non effectué. Chez les médecins, la notification fait généralement suite à l'une de ces situations : un contrôle ciblé de facturation, déclenché par une requête informatique sur un code ou une majoration ; une analyse d'activité, qui compare le profil du praticien à celui de ses confrères ; ou le signalement d'un patient ou d'un autre organisme.

L'origine du contrôle compte. Une requête automatisée sur une cotation isolée appelle une défense technique, centrée sur la nomenclature. Une analyse d'activité conduite par le service du contrôle médical suppose, en amont, une procédure contradictoire dont la régularité conditionne l'indu qui en découle. Le premier travail consiste à reconstituer ce parcours à partir des courriers reçus.

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) régit les actes cliniques, la classification commune des actes médicaux (CCAM) les actes techniques. Les griefs les plus fréquents portent moins sur la réalité des actes que sur leur combinaison :

• Consultation et acte technique le même jour : la caisse reproche la facturation d'une consultation en plus d'un acte CCAM réalisé au cours de la même séance, hors des exceptions prévues.
• Actes multiples au cours d'une même séance : les règles d'association (article 11 B des dispositions générales de la NGAP, règles d'association de la CCAM) imposent des abattements ; leur omission génère un indu sur chaque ligne.
• Choix du code : un acte coté à un niveau de complexité supérieur à celui que le compte rendu permet de justifier.
• Actes répétés : une fréquence que la caisse juge incompatible avec les conditions de prise en charge.

La défense passe par le compte rendu de chaque acte. Là où la caisse raisonne sur un code, le médecin raisonne sur un patient : c'est ce décalage qu'il faut faire apparaître devant la commission puis devant le juge.

L'avis ponctuel de consultant (APC) est l'un des terrains d'indu les plus fréquents, parce que sa facturation dépend de conditions tenant à la demande du médecin traitant, au délai écoulé depuis la dernière consultation du patient et à l'absence de prise en charge suivie. Ces conditions font l'objet d'une page dédiée : indu APC : les règles et la défense.

Les consultations complexes et très complexes sont réservées à des situations cliniques limitativement énumérées ; la caisse vérifie que le motif figure au dossier. Les majorations de nuit, de dimanche et de jours fériés supposent, hors organisation spécifique, que l'acte ait été justifié par l'urgence tenant à l'état du patient ; une consultation programmée à la convenance du patient ne l'est pas. Les majorations de déplacement et visites à domicile exigent que l'état du patient ait justifié le déplacement.

Dans chacun de ces cas, l'indu dépend d'éléments que seul le dossier médical permet d'établir : la mention de la demande du confrère, le motif clinique, l'heure de l'appel, l'incapacité de se déplacer.

La téléconsultation est prise en charge sous conditions que l'Assurance Maladie rappelle sur ameli.fr : respect du parcours de soins coordonné avec orientation préalable du médecin traitant, sauf exceptions (patients de moins de 16 ans, patients sans médecin traitant ou dont le médecin traitant est indisponible, urgences, notamment) ; recours à une liaison vidéo ; alternance avec des consultations en présentiel ; ancrage territorial. S'y ajoute un plafond annuel d'activité à distance, fixé à 20 % du volume d'activité selon les règles publiées par l'Assurance Maladie, les téléconsultations du médecin traitant auprès de sa propre patientèle n'étant pas comptées. Les indus portent alors sur des séries entières d'actes, par exemple des téléconsultations facturées par téléphone ou pour des patients éloignés sans lien préalable.

Certaines cotations sont par ailleurs réservées aux médecins d'une spécialité médicale déterminée, ou à des médecins remplissant des conditions de qualification. La caisse peut reprocher à un médecin d'avoir facturé un acte ou une majoration réservé à une autre discipline que celle dans laquelle il exerce. La défense s'appuie alors sur la qualification reconnue par l'Ordre, sur les conditions exactes de la cotation en cause et sur les documents qui établissent la nature de l'exercice.

La notification de payer doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes, ainsi que la date des versements concernés (article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale). Vous disposez de deux mois pour payer ou présenter des observations écrites, et de deux mois pour saisir la commission de recours amiable. Si l'indu a été calculé par extrapolation à partir d'un échantillon d'actes, l'article L. 133-4 impose une procédure contradictoire préalable, dont le respect doit être vérifié.

La commission statue, expressément ou par son silence. Le pôle social du tribunal judiciaire est ensuite saisi, et sa décision est susceptible d'appel. Les règles générales de cette contestation sont détaillées sur la page consacrée à la contestation d'une notification d'indu ; la présente page se concentre sur ce qui est propre aux médecins.

Cass. 2e civ., 25 avril 2024, n° 22-13.164 (publié au Bulletin) — Hors les cas expressément prévus par la CCAM, l'association d'un acte diagnostique et d'un acte thérapeutique réalisés successivement sur le même site anatomique ne permet pas de cumuler leurs honoraires. La Cour l'a jugé à propos d'un chirurgien qui avait facturé, pour une même prise en charge en urgence, la consultation, l'acte opératoire et un code de prise en charge diagnostique et thérapeutique. À retenir : le cumul de cotations le même jour se discute au regard des règles d'association de la CCAM, compte rendu à l'appui. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 20 mars 2025, n° 23-10.884 (publié au Bulletin) — Un acte inscrit à la CCAM qui n'est qu'un temps obligé d'une prise en charge non remboursable ne peut pas être facturé comme un acte isolé. La Cour applique ce principe de l'acte global à un médecin qui cotait un acte réalisé avant des séances de stimulation magnétique transcrânienne, non prises en charge par l'assurance maladie. À retenir : l'existence d'un code ne suffit pas, l'acte doit être autonome. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 25 avril 2024, n° 22-11.088 — Lorsque la caisse demande le remboursement de prestations payées en méconnaissance des règles de tarification ou de facturation, que l'inobservation résulte d'une simple erreur ou d'une faute délibérée, seule est recevable l'action engagée selon la procédure de l'article L. 133-4 ; la caisse ne pouvait pas agir contre deux chirurgiens sur le terrain de la responsabilité civile de droit commun. À retenir : la caisse doit respecter les garanties de la procédure d'indu, notification motivée, délais et recours amiable. Lire l'arrêt

• Exiger le détail : tableau acte par acte, patient, date, montant, règle invoquée.
• Classer les lignes : actes réguliers à défendre, interprétations discutables de la nomenclature, erreurs réelles à reconnaître.
• Contrôler la forme : motivation, prescription de trois ans hors fraude, régularité de l'extrapolation et de la phase contradictoire.
• Anticiper les suites : pénalité financière, mise sous accord préalable, plainte, section des assurances sociales.

Les griefs varient selon l'exercice : les cotations de visites et de majorations dominent chez le médecin généraliste, les règles d'association d'actes techniques chez le radiologue, les actes opératoires et leurs suppléments chez le chirurgien. Reconnaître une erreur réelle sur quelques lignes renforce souvent la crédibilité de la contestation sur le reste, sans que l'issue puisse être garantie.

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