Indu CPAM sur l'avis ponctuel de consultant (APC)

L'avis ponctuel de consultant est défini à l'article 18 B de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Il rémunère un avis donné, à titre ponctuel, par un médecin consultant à la demande explicite du médecin traitant du patient (ou, par dérogation, du chirurgien-dentiste pour le stomatologue et le chirurgien maxillo-facial). Mieux rémunérée qu'une consultation classique, cette cotation est une cible régulière des contrôles.

Les conditions posées par le texte sont cumulatives :

• Un adressage explicite par le médecin traitant. Le texte n'impose pas de demande écrite : un appel téléphonique du médecin traitant peut suffire, mais l'écrit reste vivement recommandé.
• Un retour au médecin traitant : le médecin consulté lui adresse ses conclusions et ses propositions thérapeutiques ; en pratique, seul un courrier écrit mentionnant l'adressage pour avis permet de le prouver.
• Pas de soins continus : le consultant s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
• La règle des 4 mois : ne pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l'avis, et ne pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.
• Le non-cumul avec d'autres actes réalisés dans le même temps, sauf exceptions limitativement énumérées (électrocardiogramme, certaines biopsies, etc.).

S'y ajoute une exigence pratique : la feuille de soins, papier ou électronique, doit refléter le parcours de soins coordonné (identification du médecin traitant, indication de l'orientation). C'est souvent sur ce point formel que commence la difficulté.

Le raisonnement de la caisse est simple : si l'une des conditions de l'article 18 fait défaut, l'acte ne pouvait pas être facturé en APC. Elle le requalifie alors en consultation ordinaire et vous réclame, sur le fondement de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, la différence entre les deux cotations. Modeste par acte, la somme devient considérable sur trois ans d'activité.

Les griefs les plus fréquents sont les suivants :

• la feuille de soins ne mentionne pas le médecin traitant ou l'orientation, et la caisse en déduit l'absence d'adressage ;
• le patient a été revu dans les 4 mois pour la même pathologie, ce qui révélerait un suivi et non un avis ponctuel ;
• le patient avait été adressé par un autre médecin que son médecin traitant, hors des dérogations prévues ;
• l'APC s'inscrit dans une prise en charge protocolisée ou une séquence de soins sans retour au médecin traitant ;
• un acte technique non autorisé a été facturé le même jour.

Ces griefs ne se valent pas : une mention manquante sur la feuille de soins n'est qu'un indice que le dossier médical peut renverser, alors qu'une consultation réellement répétée dans les 4 mois est plus difficile à défendre, sauf dérogation.

Les contrôles portant sur l'APC sont souvent menés à partir d'une requête informatique : la caisse repère les patients revus dans les 4 mois, ou les APC sans médecin traitant renseigné, puis examine un échantillon de dossiers. Certaines caisses appliquent ensuite le taux d'anomalie constaté sur l'échantillon à l'ensemble de vos APC de la période contrôlée. L'article L. 133-4 l'autorise, mais seulement à l'issue d'une procédure contradictoire, et le montant ainsi extrapolé ne vous est opposable qu'avec votre accord écrit.

Cette méthode appelle une vigilance particulière. Vous êtes en droit de connaître la liste précise des actes retenus, les critères de sélection de l'échantillon et le calcul qui conduit au montant réclamé. Une notification qui se borne à un total global, sans détail acte par acte, prive le médecin de la possibilité de répondre utilement et peut être contestée à ce titre.

Discuter la méthode ne dispense pas de discuter le fond : chaque dossier justifié fait baisser le taux d'anomalie, et donc le montant extrapolé.

La défense d'un indu APC repose sur un travail méthodique, patient par patient. Les principaux leviers sont les suivants :

• La preuve de la demande du médecin traitant : lettre d'adressage, courriel sécurisé, mention d'un échange téléphonique dans le dossier, attestation du confrère. Ces éléments peuvent pallier une feuille de soins incomplète.
• Le compte rendu adressé au médecin traitant : copie du courrier de conclusions, trace de l'envoi par messagerie sécurisée ou dépôt dans le dossier médical partagé.
• Le dossier médical : il permet de démontrer que la consultation revue dans les 4 mois portait sur une autre pathologie, ou relevait d'une dérogation (bilan complémentaire, consultation complexe).
• Les dérogations prévues par l'article 18 lui-même : seconde consultation cotée CS lorsqu'un bilan complémentaire par un autre professionnel était nécessaire, actes techniques strictement nécessaires au diagnostic, consultation complexe ou très complexe avant la fin des 4 mois, avis faisant suite à une téléexpertise demandée par le médecin traitant.
• La régularité de la procédure : notification motivée indiquant la cause, la nature et le montant de l'indu, délai de réponse, mention des voies de recours.
• La prescription : l'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement, sauf fraude. Les actes plus anciens doivent être écartés du calcul.

Si vos courriers entrants ont été mal conservés, les médecins traitants détiennent souvent le compte rendu reçu : cette reconstitution prend du temps et doit commencer dès la notification.

La notification d'indu ouvre un calendrier serré. Vous disposez d'abord d'un délai pour présenter vos observations à la caisse : c'est l'occasion de produire les premières pièces et de demander le détail des actes. Faute de paiement, à l'expiration du délai de recours amiable ou après la décision de la commission, la caisse vous adresse une mise en demeure de payer dans le mois, sous peine d'une majoration de 10 %.

La contestation passe obligatoirement par la Commission de recours amiable (CRA), saisie dans les 2 mois suivant la notification, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception pour dater la saisine. Le recours doit être argumenté, avec un tableau reprenant chaque acte contesté et la pièce qui le justifie.

En cas de rejet, explicite ou implicite, le litige est porté devant le pôle social du tribunal judiciaire, puis le cas échéant devant la cour d'appel. Le juge y contrôle chaque grief et le calcul retenu.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat. Le détail figure sur la page honoraires.

CA Rouen, 23 janvier 2026, n° 23/03145 — À propos d'un rhumatologue, la cour rappelle les conditions de l'article 18 B et juge justifiée la facturation d'une consultation (CS) après un premier avis coté en APC, lorsque le patient avait été adressé entre-temps à un autre professionnel pour un scanner, une IRM ou une échographie : l'indu réclamé sur ce grief est annulé. Elle maintient en revanche l'indu pour un dossier où des consultations avaient été facturées dans les 4 mois suivant l'avis, la preuve du bien-fondé de la cotation incombant au médecin une fois l'indu établi par le tableau de la caisse. À retenir : les dérogations de l'article 18 B se démontrent dossier par dossier, pièces à l'appui.

Cass. 2e civ., 24 juin 2021, n° 19-25.962 — Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, notamment par un tableau détaillant pour chaque anomalie le patient, les dates et les montants, il appartient au professionnel de prouver qu'il a respecté les règles de facturation ; le juge qui exige davantage de la caisse inverse la charge de la preuve. À retenir : face à un tableau d'APC requalifiés, c'est à vous de réunir les lettres d'adressage, les comptes rendus et les extraits de dossier qui justifient chaque cotation. Lire l'arrêt

Tous les médecins consultants de second recours qui cotent des APC peuvent être contrôlés, qu'ils exercent en cabinet ou en établissement. Les disciplines où la frontière entre avis ponctuel et suivi est ténue, par exemple la cardiologie, la dermatologie ou la rhumatologie, sont les plus directement concernées. Certaines disciplines et les professeurs des universités-praticiens hospitaliers disposent de codes d'avis ponctuel qui leur sont propres, soumis aux mêmes principes.

Les chirurgiens occupent une place à part : la nomenclature leur permet de coter un APC même lorsqu'ils réalisent eux-mêmes l'intervention, y compris en urgence, et même lorsque le patient est adressé par un correspondant du médecin traitant, à condition d'envoyer un compte rendu écrit au médecin traitant. Faute de ce compte rendu, l'avis est requalifié. Autre règle souvent méconnue : l'APC n'est pas facturable pour un patient hospitalisé, sauf lorsque celui-ci n'a pas de médecin traitant et que son état requiert l'avis d'une autre discipline que celle du service.

Face à un indu APC, ODAYA Avocats analyse votre notification, reconstitue la preuve avec vous et conduit la contestation devant la CRA puis le pôle social, avec une fibre pénale particulièrement utile si la caisse envisage des suites pour fraude. Voir aussi notre page pénalité financière CPAM et le recours devant le juge après la CRA. Le cabinet intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France ; le premier entretien téléphonique de 20 minutes est offert et confidentiel.