Pénalité financière CPAM : la procédure de l'article L. 114-17-1

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale autorise le directeur de l'organisme d'assurance maladie à prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, notamment en cas d'inobservation des règles ayant abouti à un versement indu (sauf bonne foi), de facturation d'actes non réalisés ou non conformes, de refus de se soumettre à un contrôle ou de non-respect des règles de prescription.

La pénalité est distincte de l'indu : l'indu répare, la pénalité punit. Les deux se cumulent. Sa procédure contradictoire est fixée par l'article L. 114-17-2 du même code, dans sa version en vigueur depuis le 27 juin 2026, et précisée par les articles R. 147-1 et suivants.

Une pénalité devenue définitive compte comme antécédent, et l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit le placement hors convention du professionnel qui fait l'objet d'une seconde pénalité ou condamnation pour fraude en cinq ans, lorsque le préjudice atteint huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est fixé par le directeur en fonction de la gravité des faits. La loi fixe deux plafonds alternatifs : soit une proportion des sommes concernées, soit un forfait exprimé en plafonds mensuels de la sécurité sociale (PMSS), lequel s'élève à 4 005 € pour l'année 2026 selon l'arrêté du 22 décembre 2025.

• Cas général : jusqu'à 70 % des sommes concernées ou, à défaut de sommes précisément déterminables, jusqu'à quatre fois le PMSS, soit 16 020 € en 2026.
• Fraude établie au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale : les plafonds sont portés à 300 % des sommes concernées ou huit fois le PMSS, soit 32 040 € en 2026 ; la pénalité ne peut alors être inférieure à la moitié du PMSS pour un professionnel personne physique.
• Fraude en bande organisée : jusqu'à 400 % des sommes ou seize fois le PMSS.
• Récidive dans le délai fixé par voie réglementaire : le montant est doublé.

Ces chiffres sont des maxima. En pratique, le montant retenu dépend de la qualification des faits, en particulier de la reconnaissance ou non d'une fraude, et de l'argumentation développée devant la commission. Une majoration de 10 % s'applique aux pénalités non réglées à la date d'exigibilité fixée par la mise en demeure.

La procédure débute par une notification des faits reprochés, qui doit mentionner le montant de la pénalité encourue. Aux termes de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, vous disposez d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour présenter des observations écrites ou demander à être entendu. Vous pouvez vous faire assister ou représenter par la personne de votre choix, donc par votre avocat. Lorsque les faits proviennent d'une analyse d'activité du service du contrôle médical, cette notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure.

À l'issue de ce délai, le directeur peut abandonner la procédure, prononcer un simple avertissement ou saisir la commission des pénalités prévue à l'article L. 114-17-2. Cette commission, composée au sein du conseil de la caisse et comprenant des représentants de la profession, rend un avis motivé sur la matérialité des faits, la responsabilité du professionnel et le montant proposé. Elle dispose de deux mois pour se prononcer, délai prolongeable d'un mois.

S'il entend poursuivre, le directeur doit ensuite obtenir l'avis conforme du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui dispose d'un mois ; un avis défavorable met fin à la procédure. La pénalité est alors notifiée par une décision motivée, avec le montant exact et un délai de paiement de deux mois. La loi permet de se passer de l'avis de la commission lorsque le préjudice n'excède pas huit fois le PMSS, ainsi que dans certains cas de fraude définis par voie réglementaire ; il convient donc de vérifier dès la notification initiale si la commission sera saisie.

La défense, devant le directeur puis devant la commission, s'organise autour de trois axes.

• La matérialité des faits : la pénalité repose généralement sur les constats d'un contrôle d'activité. Si ces constats ont été obtenus en violation de la procédure contradictoire, ou si le tableau des actes est incomplet, le fondement même de la pénalité disparaît.
• La qualification : l'essentiel du débat porte sur la distinction entre l'inobservation des règles et la fraude. La fraude suppose un élément intentionnel, que la caisse doit établir. Pour la simple inobservation des règles ayant entraîné un versement indu, la loi exclut d'ailleurs la pénalité en cas de bonne foi. Une pratique de cotation erronée mais constante, appliquée de bonne foi, ne relève pas de la fraude.
• La proportionnalité : le montant doit tenir compte de la gravité des faits, de l'absence d'antécédent, de la régularisation spontanée, du contexte d'exercice. Le directeur n'est pas lié par l'avis de la commission, mais un avis favorable pèse.

Les observations écrites doivent être rédigées avec la même prudence que dans un dossier pénal : elles seront versées à toute procédure ultérieure.

La décision du directeur peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné, c'est-à-dire le pôle social, dans le délai indiqué sur la notification. Contrairement à l'indu, la loi prévoit un recours directement devant ce tribunal, sans passage obligé par la commission de recours amiable ; les voies et délais mentionnés sur la notification doivent toutefois être vérifiés. Le juge exerce un contrôle de pleine juridiction et peut annuler la pénalité, la réduire ou la confirmer.

Le juge vérifie d'abord la régularité de la procédure : respect du délai d'un mois, mention du montant encouru dans la notification initiale, saisine et composition de la commission, avis conforme de l'échelon national, motivation de la décision. Il apprécie ensuite le bien-fondé des griefs et la proportionnalité de la sanction. Les faits eux-mêmes se prescrivent selon le droit commun de l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de l'envoi de la notification, et le recours du professionnel n'interrompt pas ce délai.

Cass. 2e civ., 9 janvier 2025, n° 22-21.030 (publié au Bulletin) — lorsque le professionnel de santé a demandé à être entendu dans le délai d'un mois, le directeur ne peut prononcer aucune sanction, pas même un simple avertissement, sans l'avoir reçu, peu important qu'il ait aussi adressé des observations écrites : le droit d'être entendu est une formalité substantielle dont la méconnaissance entraîne la nullité de la procédure. À retenir : demandez l'audition par écrit, dans le délai, et conservez la preuve de cette demande. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 4 juin 2026, n° 23-22.239 — le recours formé par le professionnel pour contester la pénalité n'interrompt pas la prescription de deux ans de l'action en recouvrement, qui court contre la caisse depuis l'envoi de la notification : seule une initiative de la caisse peut l'interrompre. La Cour retient la même solution pour la prescription de trois ans de l'indu. À retenir : les dates d'envoi et les actes de la caisse doivent être suivis tout au long de la procédure. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 16 février 2023, n° 21-16.772 — dans le dossier d'un médecin généraliste, la Cour rappelle que le juge saisi d'un recours contre une pénalité vérifie la matérialité, la qualification et la gravité des faits, ainsi que l'adéquation du montant, et que l'annulation de la notification d'indu pour défaut de motivation ne fait pas tomber, à elle seule, la pénalité fondée sur les mêmes faits. À retenir : un vice de forme de l'indu ne suffit pas, la défense contre la pénalité doit aussi porter sur le fond. Lire l'arrêt

La pénalité financière est rarement isolée. Elle intervient après une notification d'indu, parfois en même temps qu'une saisine de la section des assurances sociales de l'Ordre, et peut précéder ou accompagner une plainte pénale pour escroquerie. La cohérence de la ligne de défense d'un dossier à l'autre est le point le plus souvent négligé.

C'est pourquoi une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière. La qualification de fraude, qui conditionne le plafond de la pénalité, est aussi celle qui ouvre la voie aux poursuites : la contester sérieusement dès le stade administratif protège le médecin sur tous les fronts à la fois.

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