Convocation et entretien avec le médecin-conseil

L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale confie au service du contrôle médical l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé, notamment au regard des règles conventionnelles et de la tarification. Le même article précise que cette analyse est conduite dans le respect des droits de la défense, selon des conditions fixées par décret. C'est ce cadre réglementaire, aux articles R. 315-1 et suivants, qui organise l'entretien.

Le praticien-conseil peut consulter l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à votre activité, y compris les dossiers médicaux de vos patients (article R. 315-1-1). Cet accès est en principe précédé d'une information du professionnel, sauf en cas de suspicion de fraude. Le médecin-conseil est lui-même tenu au secret médical : c'est ce qui rend licite la communication d'éléments couverts par le secret dans le cadre du contrôle.

À l'issue de l'analyse, le service vous informe de ses conclusions. Lorsqu'il constate un non-respect des règles, la caisse vous notifie les griefs par lettre recommandée avec avis de réception, et vous disposez d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical (article R. 315-1-2).

L'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale impose au service du contrôle médical de vous communiquer, avant l'entretien, l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, dont la liste des faits reprochés. Si la convocation ne contient qu'une date et une heure, la première démarche consiste à réclamer par écrit cette liste et, s'il y a lieu, un report de l'entretien. Un entretien tenu sans communication préalable des faits reprochés est un entretien irrégulier.

Une fois la liste obtenue, la préparation suit trois étapes :

• Reconstituer les dossiers : pour chaque patient et chaque acte cité, sortir le dossier médical, les comptes rendus, les ordonnances, les courriers de correspondants, la facturation. L'objectif est de pouvoir expliquer chaque acte, pas d'en justifier globalement la pratique.
• Identifier les thèmes : les griefs se regroupent presque toujours en quelques catégories (cumul d'actes, majorations, fréquence des visites, actes hors nomenclature, prescriptions). Chaque catégorie appelle un argumentaire distinct, fondé sur la nomenclature et sur la réalité clinique.
• Fixer les lignes rouges : décider à l'avance de ce qui sera reconnu comme une erreur matérielle, de ce qui sera contesté, et de ce sur quoi aucune réponse ne sera donnée sans le dossier sous les yeux.

L'entretien est un échange confraternel dans la forme, mais un acte de procédure dans le fond. Le praticien-conseil cherche à comprendre votre pratique ; ses questions sont souvent ouvertes et visent la manière habituelle de coter, de prescrire ou d'organiser les visites. Une réponse générale (« je cote toujours ainsi ») transforme un grief ponctuel en pratique systématique, ce qui pèse lourd dans le calcul d'un indu par extrapolation et dans la qualification de fraude.

La bonne attitude consiste à répondre acte par acte, sur pièces, et à différer toute réponse sur un dossier que vous n'avez pas sous les yeux. Il est légitime de dire que l'on vérifiera et que l'on répondra par écrit. Il est également légitime de refuser de commenter des périodes ou des patients qui ne figurent pas dans la liste des faits communiquée.

Le secret médical n'est pas un obstacle à l'entretien, puisque le médecin-conseil y est soumis, mais il limite ce qui peut être remis : les dossiers communiqués doivent être strictement ceux des patients visés, et rien n'oblige à livrer des éléments concernant d'autres patients. Enfin, vous pouvez vous faire assister par la personne de votre choix, et donc par votre avocat. Sa présence évite que l'échange dérive vers des déclarations dont vous ne mesurez pas la portée.

L'entretien donne lieu à un compte rendu, adressé par lettre recommandée avec avis de réception dans les quinze jours. Vous disposez alors de quinze jours pour le retourner signé, accompagné de vos éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé (article D. 315-2). Ce document est la pièce centrale de toute la suite : il sera annexé à la notification d'indu, cité dans la procédure de pénalité et versé au dossier pénal le cas échéant.

La relecture doit être minutieuse. Les comptes rendus résument, et un résumé peut transformer une explication nuancée en reconnaissance pure et simple. Chaque formulation inexacte, chaque omission d'un argument présenté, chaque généralisation doit faire l'objet d'une réserve écrite, précise et argumentée, jointe au retour signé.

Les réserves ne sont pas un simple désaccord de principe : elles constituent vos premières observations écrites et doivent déjà contenir les moyens de fond que vous développerez ensuite.

Après l'entretien et le retour du compte rendu, la caisse doit vous informer des suites qu'elle entend donner aux griefs dans un délai de trois mois (article D. 315-3). Les suites possibles sont graduées et peuvent se cumuler :

• Le classement ou une simple lettre de rappel des règles, lorsque les explications ont convaincu.
• La notification d'un indu, calculée sur les actes contrôlés, parfois étendue par extrapolation à l'ensemble de l'activité.
• Une procédure de pénalité financière, sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
• Une procédure conventionnelle pouvant aller jusqu'au déconventionnement.
• La saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'Ordre, qui peut prononcer une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.
• Une plainte pénale pour escroquerie ou faux, lorsque la caisse retient une intention frauduleuse.

Le point commun de toutes ces suites est qu'elles s'appuient sur le compte rendu de l'entretien. C'est pourquoi une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière : le médecin qui a préparé son entretien comme une audition aborde chacune de ces procédures avec un dossier cohérent.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

ODAYA Avocats prépare et accompagne les entretiens avec le service du contrôle médical à Paris, en Île-de-France et partout en France. Le premier entretien téléphonique, de 20 minutes, est offert et confidentiel.