Convocation et entretien avec le médecin-conseil

L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale confie au service du contrôle médical l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé, notamment au regard des règles conventionnelles et de la tarification. Le même article précise que cette analyse est conduite dans le respect des droits de la défense, selon des conditions fixées par décret. C'est ce cadre réglementaire, aux articles R. 315-1 et suivants, qui organise l'entretien.

Le praticien-conseil peut consulter l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à votre activité, y compris les dossiers médicaux de vos patients, et, si besoin, entendre et examiner ces derniers (article R. 315-1-1). Il doit vous en informer au préalable, sauf lorsque l'analyse vise à démontrer une fraude. Le médecin-conseil est lui-même tenu au secret médical : c'est ce qui rend licite la communication d'éléments couverts par le secret dans le cadre du contrôle.

À l'issue de l'analyse, le service vous informe de ses conclusions. Lorsqu'il constate un non-respect des règles, la caisse vous notifie les griefs par lettre recommandée avec avis de réception, et vous pouvez demander à être entendu par le service du contrôle médical dans le mois qui suit cette notification (article R. 315-1-2). L'entretien n'a donc lieu que si vous le demandez : ne laissez pas passer ce mois.

L'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale impose au service du contrôle médical de vous communiquer, avant l'entretien, l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant notamment la liste des faits reprochés et l'identité des patients concernés. Si la convocation ne contient qu'une date et une heure, la première démarche consiste à réclamer par écrit ces éléments et, s'il y a lieu, un report de l'entretien. Un entretien tenu sans cette communication méconnaît le texte et fragilise toute la suite de la procédure.

Une fois la liste obtenue, la préparation suit trois étapes :

• Reconstituer les dossiers : pour chaque patient et chaque acte cité, sortir le dossier médical, les comptes rendus, les ordonnances, les courriers de correspondants, la facturation. L'objectif est de pouvoir expliquer chaque acte, pas d'en justifier globalement la pratique.
• Identifier les thèmes : les griefs se regroupent presque toujours en quelques catégories (cumul d'actes, majorations, fréquence des visites, actes hors nomenclature, prescriptions). Chaque catégorie appelle un argumentaire distinct, fondé sur la nomenclature et sur la réalité clinique.
• Fixer les lignes rouges : décider à l'avance de ce qui sera reconnu comme une erreur matérielle, de ce qui sera contesté, et de ce sur quoi aucune réponse ne sera donnée sans le dossier sous les yeux.

L'entretien est un échange confraternel dans la forme, mais un acte de procédure dans le fond. Le praticien-conseil cherche à comprendre votre pratique ; ses questions sont souvent ouvertes et visent la manière habituelle de coter, de prescrire ou d'organiser les visites. Une réponse générale (« je cote toujours ainsi ») transforme un grief ponctuel en pratique systématique, ce qui pèse lourd dans le calcul d'un indu par extrapolation et dans la qualification de fraude.

La bonne attitude consiste à répondre acte par acte, sur pièces, et à différer toute réponse sur un dossier que vous n'avez pas sous les yeux. Il est légitime de dire que l'on vérifiera et que l'on répondra par écrit. Il est également légitime de refuser de commenter des périodes ou des patients qui ne figurent pas dans la liste des faits communiquée.

Le secret médical n'est pas un obstacle à l'entretien, puisque le médecin-conseil y est soumis, mais il limite ce qui peut être remis : les dossiers communiqués doivent être strictement ceux des patients visés, et rien n'oblige à livrer des éléments concernant d'autres patients. Enfin, l'article D. 315-1 vous permet de vous faire assister par un membre de votre profession, et les courriers des caisses mentionnent en pratique la possibilité d'être assisté par un avocat : faites-le savoir par écrit avant l'entretien. Sa présence évite que l'échange dérive vers des déclarations dont vous ne mesurez pas la portée.

L'entretien donne lieu à un compte rendu, adressé par lettre recommandée avec avis de réception dans les quinze jours. Vous disposez alors de quinze jours pour le retourner signé, accompagné de vos éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé (article D. 315-2). Ce document est la pièce centrale de toute la suite : il sera annexé à la notification d'indu, cité dans la procédure de pénalité et versé au dossier pénal le cas échéant.

La relecture doit être minutieuse. Les comptes rendus résument, et un résumé peut transformer une explication nuancée en reconnaissance pure et simple. Chaque formulation inexacte, chaque omission d'un argument présenté, chaque généralisation doit faire l'objet d'une réserve écrite, précise et argumentée, jointe au retour signé.

Les réserves ne sont pas un simple désaccord de principe : elles constituent vos premières observations écrites et doivent déjà contenir les moyens de fond que vous développerez ensuite.

Cass. 2e civ., 4 juin 2026, n° 23-20.178 — Un médecin généraliste avait été condamné à rembourser un indu alors que la caisse lui avait fait connaître ses suites après l'expiration du délai de trois mois de l'article D. 315-3 ; la cour d'appel avait jugé ce texte réservé aux procédures disciplinaires. La Cour de cassation casse : quelle que soit la procédure engagée à l'issue du contrôle, la caisse doit avoir notifié les griefs et informé le professionnel des suites envisagées dans les formes et délais impartis. À retenir : le calendrier de l'entretien et des suites se vérifie au jour près.

Section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins, 7 octobre 2025, n° 5472 — Un médecin généraliste avait été interdit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont trois avec sursis. En appel, la section relève qu'il n'avait pas été informé de l'ouverture du contrôle et que ni les conclusions de l'analyse ni les griefs ne lui avaient été communiqués avant l'entretien, en méconnaissance des articles R. 315-1-2 et D. 315-2. Ces irrégularités privent de valeur probante les pièces du service médical : la sanction est annulée et la plainte rejetée. À retenir : un entretien mené sans pièces préalables se conteste, y compris devant le juge disciplinaire.

Cass. 2e civ., 20 mars 2025, n° 23-11.347 (publié au Bulletin) — La Cour précise le partage des obligations : à l'issue de l'analyse, le service du contrôle médical est seulement tenu d'informer le professionnel de ses conclusions ; c'est ensuite, préalablement à l'entretien que celui-ci a demandé, qu'il doit lui communiquer l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation. L'arrêt qui avait annulé l'indu pour défaut de communication des comptes rendus d'examen des patients est cassé. À retenir : demandez l'entretien par écrit dans le mois, puis réclamez les pièces dont vous avez besoin. Lire l'arrêt

Après l'entretien et le retour du compte rendu, la caisse doit vous informer des suites qu'elle entend donner aux griefs dans un délai de trois mois ; à défaut, elle est réputée avoir renoncé à vous poursuivre (article D. 315-3). Les suites possibles sont graduées et peuvent se cumuler :

• Le classement ou une simple lettre de rappel des règles, lorsque les explications ont convaincu.
• La notification d'un indu, calculée sur les actes contrôlés, parfois étendue par extrapolation à l'ensemble de l'activité.
• Une procédure de pénalité financière, sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
• Une procédure conventionnelle pouvant aller jusqu'au déconventionnement.
• La saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'Ordre, qui peut prononcer une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.
• Une plainte pénale pour escroquerie ou faux, lorsque la caisse retient une intention frauduleuse.

Le point commun de toutes ces suites est qu'elles s'appuient sur le compte rendu de l'entretien. C'est pourquoi une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière : le médecin qui a préparé son entretien comme une audition aborde chacune de ces procédures avec un dossier cohérent.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

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