CPAM : un soupçon de fraude vise le médecin

Pour l'assurance maladie, la fraude suppose un élément intentionnel : obtenir ou faire obtenir un paiement indu en le sachant. C'est ce qui la distingue de l'erreur de cotation, de la méconnaissance d'une règle de facturation ou d'une divergence d'appréciation médicale, qui relèvent de l'indu et, le cas échéant, de la faute ou de l'abus.

Les situations le plus souvent qualifiées de fraude par les caisses chez les médecins sont connues : actes facturés sans avoir été réalisés, cotations systématiquement supérieures à l'acte effectué, facturations pendant des périodes d'absence, prescriptions de complaisance, falsification de documents. Mais la frontière est contestable dans de nombreux dossiers : une habitude de cotation erronée pratiquée ouvertement pendant des années n'a pas la même portée qu'une dissimulation organisée.

Cette qualification n'est pas une formalité. Elle conditionne la durée sur laquelle la caisse peut remonter, le montant de la pénalité et l'éventualité d'une plainte. La contester, lorsque les faits le permettent, est souvent le premier enjeu de la défense.

Le soupçon naît d'un signalement ou, plus souvent, du traitement de données : volumes atypiques, amplitudes horaires incompatibles avec une activité réelle, actes facturés à des patients hospitalisés ou décédés. L'Assurance Maladie indique avoir détecté et stoppé 723 millions d'euros de fraudes en 2025 (bilan publié sur ameli.fr) et s'appuie, depuis 2025, sur des pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires dotés de pouvoirs de police judiciaire.

L'instruction administrative repose sur des agents agréés et assermentés. Selon l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les constatations qu'ils établissent font foi jusqu'à preuve du contraire. Concrètement, la caisse :

• interroge vos patients, par questionnaire ou par audition, sur les soins reçus, leur date et leur durée ;
• rapproche vos facturations d'autres données (hospitalisations, agendas, déplacements) ;
• peut vous demander des documents ou vous convoquer pour une audition.

Les déclarations de patients sont souvent le cœur du dossier, et aussi son point faible : souvenirs imprécis des mois après les soins, confusion entre deux consultations, questions orientées. Chaque procès-verbal se relit et se discute.

L'action en recouvrement de l'indu se prescrit en principe par trois ans à compter du paiement, sauf en cas de fraude (article L. 133-4 du code de la sécurité sociale). Lorsque la fraude est retenue, la caisse invoque la prescription de droit commun de cinq ans, qui court à compter du jour où elle a connu ou aurait dû connaître les faits, et peut ainsi remonter plus loin. En cas de fraude, le même article prévoit une indemnité de 10 % des sommes réclamées, à titre de frais de gestion. L'indu peut être évalué par extrapolation à partir d'un échantillon, après procédure contradictoire, mais le montant ainsi fixé ne vous est opposable que si vous l'avez accepté par écrit (article L. 133-4, II).

La pénalité financière de l'article L. 114-17-1, dans sa version en vigueur depuis le 27 juin 2026, est plafonnée à 70 % des sommes concernées dans le cas général. En cas de fraude établie, dans les cas définis par voie réglementaire, ce plafond est porté à 300 % des sommes concernées (ou huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale en l'absence de sommes déterminées), et à 400 % en cas de fraude commise en bande organisée. Pour un professionnel personne physique, la pénalité prononcée pour fraude ne peut être inférieure à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, et elle peut, dans certains cas de fraude définis par voie réglementaire, être prononcée sans l'avis de la commission des pénalités (article L. 114-17-2).

L'enjeu financier d'une qualification de fraude est donc sans commune mesure avec celui d'une erreur. C'est pourquoi l'échantillon, la méthode d'extrapolation et la preuve de l'intention doivent être discutés pied à pied.

L'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale impose aux organismes de sécurité sociale de porter plainte lorsque la fraude dépasse un montant fixé par décret, sauf si les faits ont été constatés par un procès-verbal transmis directement au procureur de la République. Le dossier peut aussi être transmis au procureur par signalement. Les qualifications habituelles sont l'escroquerie, punie de sept ans d'emprisonnement et 750 000 euros d'amende lorsqu'elle est commise au préjudice d'un organisme de protection sociale (article 313-2 du code pénal), peine portée à quinze ans de réclusion criminelle lorsque cette escroquerie est commise en bande organisée, et le faux et usage de faux.

La procédure pénale change la nature de la défense : audition libre ou garde à vue, perquisition au cabinet, saisies. Les déclarations faites à la caisse pendant la phase administrative peuvent être versées au dossier pénal. Il faut donc penser dès le premier courrier à l'articulation entre les deux procédures.

Le volet pénal se traite avec les règles et les réflexes du droit pénal. Une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière, où chaque mot d'une audition compte.

Les fautes, abus et fraudes relevés à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux peuvent être portés devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance. L'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale prévoit l'avertissement, le blâme, l'interdiction temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés sociaux, et, en cas d'abus d'honoraires ou d'actes non conformes à la nomenclature, le reversement du trop-remboursé aux organismes.

La procédure devant la SAS est juridictionnelle : elle est contradictoire, vous avez accès au dossier, vous pouvez présenter des mémoires et être assisté à l'audience. Les pièces réunies par la caisse pendant l'enquête y sont discutées une nouvelle fois, ce qui permet de revenir sur un échantillon mal construit ou sur des déclarations de patients imprécises.

La caisse peut parallèlement engager une procédure conventionnelle pouvant aller jusqu'au déconventionnement. Ces procédures sont indépendantes : un même dossier de facturation peut ainsi donner lieu à un indu, une pénalité, une plainte et une saisine de la SAS. Les soupçons de prestations fictives illustrent bien ce cumul.

Cass. 2e civ., 19 mars 2026, n° 23-18.843 (publié au Bulletin) — Pour échapper à la prescription courte de son action en remboursement, une caisse invoquait la fraude. La Cour approuve les juges qui l'ont écartée « faute d'élément intentionnel » : les revenus litigieux avaient été régulièrement déclarés à la caisse, ce qui est incompatible avec l'intention d'obtenir un avantage indu. L'affaire concernait une assurée, mais son raisonnement éclaire toute qualification de fraude : un fait matériellement irrégulier ne suffit pas. À retenir : rassemblez tout ce qui montre la transparence de votre pratique (cotations visibles, déclarations, échanges avec la caisse). Lire l'arrêt

Cass. crim., 15 janvier 2025, n° 24-81.155 — Un médecin généraliste poursuivi pour escroquerie avait été relaxé en appel, la cour estimant qu'un échantillon de familles interrogées par les agents de la caisse ne prouvait pas d'anomalies sur toute la période. Sur le seul pourvoi de la caisse, la chambre criminelle casse les dispositions civiles : les juges devaient s'expliquer sur les témoignages précis et concordants décrivant des consultations facturées pour des membres de la famille qui n'avaient pas été examinés. La relaxe reste acquise, mais la demande de dommages et intérêts est rejugée. À retenir : chaque audition de patient se discute point par point, et une relaxe ne clôt pas toujours le volet financier.

Cass. crim., 18 décembre 2024, n° 23-81.368 — Un masseur-kinésithérapeute relaxé avait déclaré recevoir cent vingt patients par jour. La Cour casse l'arrêt sur les intérêts civils : les juges devaient rechercher si la télétransmission des feuilles de soins, en connaissance de cause, avec la carte Vitale des patients, ne donnait pas « force et crédit » aux demandes de paiement, et répondre à l'argument tiré de l'impossibilité matérielle du volume facturé. À retenir : un volume d'activité incompatible avec le temps disponible sera exploité par la caisse ; il doit être expliqué en amont, agenda à l'appui. Lire l'arrêt

• Ne répondez pas à chaud : ni par téléphone, ni par un courriel spontané. Toute explication écrite sera versée au dossier.
• Préservez vos données : agendas, logiciel métier, dossiers patients, relevés de télétransmission. Ne modifiez ni ne complétez rien a posteriori.
• Relevez les délais de chaque courrier : observations, audition, recours.
• Demandez les pièces : liste des actes contestés, procès-verbaux d'audition des assurés, méthode d'échantillonnage.
• Prévenez votre assureur de responsabilité civile professionnelle ou de protection juridique.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

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