Téléconsultation : le contrôle CPAM du médecin

Le code de la santé publique définit la télémédecine comme une pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication (article L. 6316-1). Sa prise en charge dépend toutefois de règles conventionnelles précises, rappelées aux médecins sur ameli.fr. Ce sont ces règles, bien plus que la qualité de l'acte, qui fondent la plupart des contrôles.

• Le parcours de soins coordonné : la téléconsultation suppose en principe une orientation initiale par le médecin traitant. Des exceptions existent : patients de moins de 16 ans, disciplines en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie, pédiatrie), patients sans médecin traitant ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans un délai compatible avec leur état, situations d'urgence, personnes détenues ou résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou pour adultes handicapés.
• La vidéotransmission : la téléconsultation doit être réalisée par liaison vidéo. Un simple échange téléphonique ne permet pas de facturer l'acte comme une téléconsultation.
• La proximité et l'alternance : le médecin téléconsultant doit se situer à proximité du domicile du patient, pour pouvoir organiser une consultation en présentiel si elle s'avère nécessaire. Des exceptions sont prévues : pour le patient résidant dans une zone d'intervention prioritaire dépourvue d'organisation territoriale coordonnée (s'il s'agit de téléconsulter un généraliste, à la condition supplémentaire qu'il n'ait pas de médecin traitant), et pour tout patient orienté par le médecin régulateur du service d'accès aux soins après l'échec d'une prise de rendez-vous sur son territoire. Le suivi régulier du patient requiert une alternance entre présentiel et distanciel.
• Le patient non connu : lorsque le patient n'est pas connu du médecin, les données administratives nécessaires à la facturation doivent lui être transmises par le médecin traitant ou par l'organisation territoriale mise en place pour les patients qui n'en ont pas.

Chacune de ces conditions doit laisser une trace : journal de connexion, mention de l'orientation dans le dossier, justification de l'exception invoquée. Le contrôle se joue sur ces traces.

Selon les règles conventionnelles rappelées par l'Assurance Maladie, un médecin ne peut pas réaliser, sur une année civile, plus de 20 % de son volume d'activité à distance. Le seuil est porté à 40 % pour les psychiatres. Deux catégories d'actes sont exclues du calcul : les téléconsultations réalisées par le médecin traitant auprès de sa propre patientèle et les téléexpertises.

Ce plafond est l'indicateur le plus simple à extraire des bases de la caisse, donc un point d'entrée fréquent du contrôle. Son calcul doit être vérifié :

• la période retenue correspond-elle à une année civile ?
• les téléconsultations auprès de votre patientèle médecin traitant, y compris déclarée en cours d'année, ont-elles été exclues ?
• le dénominateur reprend-il toute votre activité conventionnelle, tous lieux d'exercice confondus ?

Un dépassement constitue un manquement aux engagements conventionnels que la caisse peut relever. Il ne rend pas, à lui seul, chaque téléconsultation irrégulière : les actes réclamés et le fondement retenu doivent ressortir clairement de la notification.

L'article L. 6316-1 du code de la santé publique encadre strictement la prescription d'arrêts de travail à distance. Lors d'un acte de télémédecine, la prescription ou le premier renouvellement d'un arrêt ne peut porter sur plus de trois jours, ni porter à plus de trois jours la durée d'un arrêt déjà en cours. Aucun renouvellement ultérieur ne peut être prescrit par télémédecine.

Ces limites ne s'appliquent pas lorsque l'arrêt est prescrit ou renouvelé par le médecin traitant ou par la sage-femme référente, ni lorsque le patient justifie de l'impossibilité de consulter un professionnel médical compétent pour obtenir la prolongation en sa présence. Le même article interdit en outre toute prescription ou renouvellement d'arrêt de travail lors d'un acte de télémédecine effectué par un professionnel exerçant à titre principal à l'étranger, quelle qu'en soit la durée.

La conséquence première pèse sur l'indemnisation : l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale subordonne le versement des indemnités journalières au respect de ces règles. Mais les arrêts prescrits à distance entrent aussi dans les statistiques qui servent au ciblage des mises sous objectif ou sous accord préalable, procédures qui peuvent désormais viser les centres de santé et les sociétés de téléconsultation. S'y ajoutent, pour tout arrêt, l'obligation d'indiquer les éléments d'ordre médical le justifiant et le plafond de durée prévu par l'article L. 162-4-1 du même code, auquel il ne peut être dérogé qu'en justifiant sur la prescription la nécessité d'une durée plus longue.

Lorsque la caisse estime qu'une téléconsultation a été facturée sans que les conditions de prise en charge soient réunies, elle engage une action en recouvrement sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui vise l'inobservation des règles de tarification ou de facturation. Motifs fréquents : absence de vidéo, parcours de soins non respecté sans exception justifiée, patient éloigné sans organisation territoriale, dépassement du plafond, cotation inadaptée.

La procédure est celle de tout indu : la notification ouvre un délai de deux mois pour payer ou présenter des observations, délai dans lequel la commission de recours amiable peut aussi être saisie, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. À défaut de paiement, la mise en demeure de payer sous un mois, assortie d'une majoration de 10 % en cas de non-paiement, n'intervient qu'après l'expiration du délai de saisine de la commission ou après sa décision ; le pôle social du tribunal judiciaire peut ensuite être saisi. Tant que l'indu est contesté, la caisse ne peut pas le récupérer par retenue sur vos paiements. L'action se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement, sauf fraude. Lorsque le contrôle ne porte que sur un échantillon de téléconsultations, la caisse peut, à l'issue d'une procédure contradictoire, fixer l'indu par extrapolation à tout ou partie de l'activité : le montant réclamé peut alors dépasser de beaucoup celui des actes réellement examinés.

• Exigez la liste des actes, avec pour chacun le motif de rejet.
• Rassemblez les journaux de connexion de la plateforme vidéo et les pièces justifiant chaque exception au parcours de soins.
• Contrôlez la méthode d'échantillonnage avant d'accepter un montant extrapolé : un accord écrit le rend opposable.

La téléconsultation fait l'objet d'une attention particulière des services de lutte contre la fraude, notamment pour les arrêts de travail délivrés en ligne. La caisse présente parfois comme frauduleuse une simple irrégularité de facturation. Or un manquement aux conditions conventionnelles, une erreur de cotation ou une divergence d'interprétation sur le parcours de soins ne caractérisent pas, en eux-mêmes, une fraude.

La distinction a des effets concrets. La fraude allonge le délai de prescription de l'indu, ouvre la voie à une indemnité forfaitaire de 10 % des sommes réclamées au titre des frais de gestion, et peut justifier une pénalité financière plus lourde ou une plainte pénale. L'escroquerie suppose des manœuvres frauduleuses, telles que des actes fictifs ou de faux justificatifs, et une intention délibérée de tromper : ni l'une ni l'autre ne se présument. La caisse doit en rapporter la preuve.

Le vocabulaire de vos réponses compte : reconnaître par écrit une « pratique habituelle » de facturation sans vidéo peut être relu comme l'aveu d'une intention. Restez exact, factuel et mesuré.

CE, 22 mai 2025, n° 493359 — Un médecin généraliste était poursuivi devant l'Ordre sur la base d'un constat d'huissier, dressé à la demande de la Caisse nationale d'assurance maladie, rendant compte d'une téléconsultation obtenue pour un tiers depuis un site de délivrance d'arrêts de travail en ligne. La chambre disciplinaire nationale avait refusé d'examiner ses critiques, au motif que le constat ferait foi jusqu'à inscription de faux. Le Conseil d'État annule : hors matière pénale, ces constatations ne font foi que jusqu'à preuve contraire. À retenir : un constat établi pour le compte de l'Assurance Maladie se discute, pièces à l'appui. Lire la décision

CE, 30 décembre 2025, n° 509074 — Un médecin s'était vu interdire d'exercer pendant un an, notamment pour un abus de cotation consistant à avoir délivré une seconde feuille de soins au titre d'une même téléconsultation. Le Conseil d'État ordonne le sursis à exécution de la sanction, en jugeant sérieux les moyens qui contestaient ce grief et la proportionnalité de la sanction. À retenir : la qualification d'abus de cotation appliquée à la téléconsultation ne va pas de soi, et une sanction ordinale peut être suspendue par une requête distincte du pourvoi. Lire la décision

TJ Bobigny (pôle social), 11 février 2026, n° 23/01786 — Une caisse réclamait à un médecin exerçant surtout en téléconsultation, le soir et les jours fériés, le remboursement de majorations de nuit et de jours fériés facturées selon elle hors de toute urgence. Le tribunal rappelle qu'il revient à la caisse de prouver le non-respect des règles de facturation, puis au médecin de discuter ces éléments. Le médecin ayant produit, pour chaque acte, un commentaire circonstancié sur l'urgence et ses prescriptions, sans être contredit par le service médical, l'indu est annulé, ainsi que la pénalité qui en découlait. Ce jugement de première instance est susceptible d'appel. À retenir : la justification acte par acte, tirée du dossier, reste la défense la plus solide.

Le contrôle d'une activité de téléconsultation se prépare au moment de la réponse aux premières observations : il s'agit de reconstituer, pour les actes en cause, la chaîne de preuves que la caisse n'a pas cherchée. Journaux de connexion, durée des liaisons vidéo, horodatage des ordonnances : si vous exercez par l'intermédiaire d'une plateforme, demandez rapidement ces données, avant leur effacement.

Un indu important peut être suivi d'une pénalité financière, d'une mise sous accord préalable ou d'une saisine de la section des assurances sociales : la cohérence de vos explications, d'une procédure à l'autre, est votre première protection.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

ODAYA Avocats intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France auprès des médecins contrôlés sur leur activité de téléconsultation, dès la réception de la notification. Le premier entretien téléphonique, de 20 minutes, est offert et confidentiel.