Indu CPAM du pharmacien : délivrance, facturation et défense de l'officine

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de recouvrer l'indu en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des médicaments et des produits inscrits sur les listes de remboursement, auprès du professionnel « à l'origine du non-respect de ces règles ». Il en va de même lorsque des produits ont été facturés sans avoir été délivrés. Lorsque l'irrégularité constitue une fraude, le texte ajoute une indemnité égale à 10 % des sommes réclamées.

Pour le pharmacien, la difficulté tient à ce que les règles de prescription sont traitées comme des règles de facturation. Les juridictions admettent ainsi que la caisse poursuive l'officine qui a exécuté une ordonnance non conforme, même lorsque le défaut tient à la rédaction du prescripteur. La défense ne peut donc pas se borner à renvoyer au médecin : elle doit démontrer, ligne par ligne, que la règle invoquée n'était pas applicable, qu'elle a été respectée ou que l'ordonnance produite satisfait à ses exigences.

Le médicament n'est pris en charge que s'il a été délivré sur une ordonnance valable. Les griefs se concentrent sur quelques règles du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale :

• Délai de première délivrance : pour les médicaments des listes I et II, la première délivrance suppose une ordonnance datant de moins de trois mois ; le renouvellement d'un médicament de la liste I exige une indication expresse du prescripteur (article R. 5132-22 du code de la santé publique).
• Durée totale : pour permettre la prise en charge, la prescription indique le nombre de renouvellements ou la durée du traitement, dans la limite de douze mois (article R. 5123-2).
• Stupéfiants : l'ordonnance n'est exécutée en totalité que si elle est présentée dans les trois jours de son établissement ; au-delà, seulement pour la durée restant à courir, et une nouvelle ordonnance ne peut couvrir une période déjà couverte sauf mention expresse du prescripteur (article R. 5132-33).
• Mentions particulières : ordonnance sécurisée, nom du pharmacien chargé de la délivrance pour les traitements exposés au mésusage (article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale), médicaments à prescription restreinte, accord préalable du service du contrôle médical.

La délivrance « de dépannage » sans ordonnance, régularisée ensuite ou jamais, est l'autre source d'indu : une facturation antérieure à la date de l'ordonnance, ou sans ordonnance, est rejetée par principe. Seule la dispensation exceptionnelle sur ordonnance expirée obéit à un cadre, fixé par l'article R. 5123-2-1 du code de la santé publique : traitement chronique prescrit sur une ordonnance renouvelable permettant au moins trois mois de traitement, interruption préjudiciable, première délivrance dans le mois suivant l'expiration, délivrances successives d'un mois dans la limite de trois mois, médicament n'appartenant pas aux catégories exclues par arrêté ministériel, mention « dispensation supplémentaire exceptionnelle » par téléservice ou, à défaut, sur l'ordonnance, et information du prescripteur.

L'article R. 5123-2 du code de la santé publique fixe la règle : pour être pris en charge, le médicament ne peut être délivré en une seule fois que pour une durée de traitement de quatre semaines ou de trente jours selon le conditionnement. Les conditionnements correspondant à plus d'un mois peuvent être délivrés pour cette durée, dans la limite de trois mois ; les contraceptifs peuvent l'être pour douze semaines.

L'Assurance Maladie rappelle en outre que le pharmacien choisit le conditionnement le plus économique compatible avec la prescription. Les indus se concentrent sur quelques situations : grand conditionnement délivré alors que la prescription ne le permettait pas, renouvellement exécuté avant la fin de la période précédente, quantités excédant la posologie, délivrance prolongée pour un patient partant à l'étranger sans respecter la procédure dérogatoire, qui plafonne alors la délivrance à six mois dans la limite du traitement prescrit.

La défense repose ici sur l'ordonnance elle-même : posologie, durée, mentions de renouvellement. Un calcul de la caisse fondé sur un conditionnement type peut méconnaître une posologie plus élevée ou une adaptation de dose portée sur l'ordonnance.

Le pharmacien peut substituer au médicament prescrit un générique du même groupe, sauf exclusion par le prescripteur. L'Assurance Maladie exige que la mention « non substituable » soit portée en toutes lettres et justifiée par l'un des trois motifs médicaux admis : MTE (marge thérapeutique étroite, pour une liste limitée de principes actifs), EFG (enfant de moins de six ans sans forme galénique générique adaptée) et CIF (contre-indication formelle à un excipient). En cas de substitution, le pharmacien inscrit le nom de la spécialité délivrée (article L. 5125-23 du code de la santé publique).

Le dispositif « tiers payant contre génériques » réserve la dispense d'avance de frais aux assurés qui acceptent la substitution, sauf mention « non substituable » justifiée, ou lorsque le médicament d'origine relève d'un tarif forfaitaire de responsabilité ou coûte au plus le prix du générique. Un médicament d'origine facturé en tiers payant sans mention valable, une substitution déclarée mais non effectuée ou, à l'inverse, un générique délivré et un médicament d'origine facturé figurent parmi les griefs classiques.

Les droits du patient sont un autre terrain. Selon l'Assurance Maladie, une feuille de soins électronique sécurisée par la carte Vitale et établie sans forçage bénéficie de la garantie de paiement, sous réserve du respect des règles de délivrance, et la consultation des droits en ligne limite les rejets. Une facturation sans carte Vitale, hors des cas limités admis par l'Assurance Maladie, expose davantage l'officine.

La liste des produits et prestations (LPP) regroupe des dispositifs dont la prescription, la délivrance et la prise en charge obéissent à des règles propres à chaque catégorie : prescripteur autorisé, indications remboursables, quantités, durée, choix entre achat et location, accord préalable pour certains produits. La prescription d'un dispositif médical ne peut excéder douze mois. Chaque écart avec la nomenclature de la ligne concernée peut fonder un indu, même si le patient a effectivement reçu le produit.

Le grief le plus lourd est celui des produits facturés sans avoir été délivrés, expressément visé par l'article L. 133-4. La caisse le déduit souvent d'un rapprochement entre les quantités achetées par l'officine et les quantités facturées. Ce raisonnement se discute : ventes sans remboursement, retours, produits périmés, erreurs de saisie. Mais il appelle une réponse technique, documentée et cohérente, parce que le même rapprochement peut nourrir une plainte pénale ; la page consacrée aux prestations fictives en décrit les enjeux.

Cass. 2e civ., 16 octobre 2025, n° 23-17.562 — La prise en charge d'un produit de la liste des produits et prestations suppose sa délivrance effective (article R. 165-43 du code de la sécurité sociale). Le pharmacien qui avait commandé sur prescription un traitement coûteux, jamais remis en raison du décès du patient, ne peut en obtenir le remboursement, même en invoquant son droit au respect des biens. À retenir : ne rien facturer avant la remise au patient. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 22 juin 2023, n° 21-19.462 — Un médicament d'exception ne peut être pris en charge que s'il est prescrit sur l'ordonnance spécifique prévue par arrêté, exigence qui s'impose au pharmacien pratiquant le tiers payant. Délivré sur une ordonnance falsifiée, il n'ouvre pas droit au remboursement, même si aucune faute n'est reprochée à l'officine. À retenir : la vigilance à la délivrance des médicaments coûteux protège directement la trésorerie de l'officine. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 10 octobre 2019, n° 18-20.866 (publié au Bulletin, arrêt de principe toujours appliqué) — Les règles de prescription des médicaments sont au nombre des règles de tarification ou de facturation dont l'inobservation fonde un indu au titre de l'article L. 133-4. Une pharmacie ayant délivré de la buprénorphine haut dosage sur des ordonnances non sécurisées, dont certaines ne portaient pas le nom du pharmacien chargé de la délivrance, devait restituer les sommes, sans que la caisse ait à prouver un mésusage. À retenir : le contrôle formel de l'ordonnance à la délivrance est le premier rempart contre l'indu. Lire l'arrêt

Le contrôle est conduit par la caisse et par le service du contrôle médical, auquel appartiennent les pharmaciens-conseils. Si l'indu a été fixé par extrapolation à partir d'une partie de l'activité, l'article L. 133-4 impose une procédure contradictoire préalable ; l'accord écrit du pharmacien sur le montant le rend opposable, ce qui interdit de signer sans vérification. La notification ouvre un délai de deux mois pour payer ou présenter des observations, et de deux mois pour saisir la commission de recours amiable, avant le pôle social du tribunal judiciaire.

• Reconstituer chaque ligne : patient, date, produit, règle invoquée, pièce disponible.
• Trier les griefs : ordonnance retrouvée, règle inapplicable à la date de délivrance, défaut réel mais purement formel, irrégularité à reconnaître.
• Vérifier la procédure : motivation de la notification, prescription de trois ans, régularité de l'extrapolation.
• Anticiper les suites : pénalité financière, sanction conventionnelle, plainte devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des pharmaciens (article R. 145-1 du code de la sécurité sociale), voie pénale.

Les autres risques propres à l'officine, face à l'Ordre, à l'agence régionale de santé et au juge pénal, sont présentés sur la page avocat du pharmacien d'officine.

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