Indu extrapolé CPAM : contester un contrôle par échantillonnage

En principe, l'indu correspond à des actes précis dont la caisse établit qu'ils ont été facturés irrégulièrement. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022) a ajouté un II à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Il prévoit que l'indu peut, lorsque l'inobservation des règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge.

Ce même texte pose deux garde-fous. L'extrapolation n'intervient qu'à l'issue d'une procédure contradictoire entre la caisse et le professionnel. Et le montant ainsi fixé n'est opposable aux deux parties que lorsqu'il recueille l'accord écrit du professionnel. L'article renvoie, pour l'ensemble de ses dispositions, à un décret en Conseil d'État.

Autrement dit, l'extrapolation n'est pas une simple méthode de calcul que la caisse appliquerait unilatéralement : c'est une procédure encadrée, dont chaque étape peut être discutée.

Le raisonnement suit généralement quatre étapes. La caisse définit une population d'actes, par exemple toutes vos visites à domicile facturées sur une période. Elle en tire un échantillon, qu'elle analyse dossier par dossier. Elle calcule un taux d'anomalie, en nombre d'actes ou en montant. Puis elle applique ce taux à la population entière pour obtenir un indu global.

Chaque étape repose sur des choix qui ne sont pas neutres :

• La population : mélange-t-elle des actes relevant de règles différentes, ou des périodes où vos conditions d'exercice n'étaient pas les mêmes (remplaçant, changement de logiciel, nouvelle patientèle) ?
• Le tirage : l'échantillon est-il aléatoire, ou a-t-il été sélectionné à partir de dossiers déjà signalés comme atypiques ? Un échantillon ciblé ne décrit que les cas ciblés.
• La taille : un petit nombre de dossiers produit un taux entouré d'une incertitude importante, que le calcul doit prendre en compte.
• L'application : le taux est-il appliqué au bon ensemble, et en valeur plutôt qu'en nombre lorsque les montants des actes diffèrent ?

À l'inverse, lorsque la caisse joint un tableau reprenant chaque acte sur toute la période, il ne s'agit plus d'une extrapolation : la contestation se mène alors ligne par ligne, comme pour tout indu.

Le texte lui-même délimite le champ de l'extrapolation. Elle ne vise que l'indu mentionné au A du I de l'article L. 133-4, c'est-à-dire l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation. Elle suppose que cette inobservation soit révélée par l'analyse d'une partie de l'activité : la caisse doit donc d'abord établir, dossier par dossier, les anomalies de l'échantillon.

À partir de là, plusieurs exigences découlent de la logique même du dispositif :

• les anomalies retenues dans l'échantillon doivent être réelles : chaque dossier écarté par la contestation fait baisser le taux, et donc le total ;
• l'échantillon doit être représentatif de l'activité à laquelle le taux est appliqué ;
• la période extrapolée ne peut pas inclure des paiements atteints par la prescription de trois ans, applicable hors fraude à compter de chaque paiement ;
• la procédure contradictoire doit avoir réellement eu lieu avant la fixation du montant.

La loi ne précise ni la taille minimale de l'échantillon ni la méthode statistique à employer. Cette absence n'est pas un blanc-seing pour la caisse : c'est à elle d'expliquer et de justifier la méthode qu'elle a retenue.

La procédure contradictoire n'a de sens que si vous disposez des éléments pour y participer. Avant de répondre sur le fond, la demande écrite adressée à la caisse porte sur :

• la définition exacte de la population contrôlée, avec la période et les codes d'actes concernés ;
• le mode de sélection de l'échantillon et la liste nominative des dossiers tirés ;
• l'anomalie retenue pour chaque dossier et la règle invoquée ;
• la formule de calcul du taux et de l'extrapolation, avec les données chiffrées ;
• un délai suffisant pour répondre, compte tenu du nombre de dossiers.

Vos réponses doivent être écrites, datées et conservées. Elles reprennent chaque dossier de l'échantillon avec la pièce correspondante, contestent le taux obtenu et proposent, le cas échéant, un calcul alternatif. Si la caisse notifie ensuite l'indu, la notification reste soumise aux exigences de l'article R. 133-9-1 : cause, nature, montant, date des versements, voies et délais de recours.

La loi attache une conséquence forte à votre signature : lorsque la somme fixée par extrapolation recueille votre accord écrit, son montant est opposable aux deux parties. Un accord signé réduit donc fortement les possibilités de contester ensuite ce montant. À l'inverse, sans accord écrit, le montant extrapolé ne vous est pas opposable : si la caisse maintient sa réclamation, elle doit justifier, devant la commission de recours amiable puis devant le juge, le montant calculé et la méthode employée, et vous conservez toutes les voies de recours ordinaires.

Un accord peut pourtant être une bonne solution lorsque la discussion a permis de ramener le montant à un niveau raisonnable. Il doit alors être négocié et rédigé avec soin : périmètre exact des actes et de la période couverts, montant définitif, absence de reconnaissance d'une intention frauduleuse, modalités de paiement.

Gardez aussi à l'esprit les procédures parallèles. Un montant accepté peut être repris dans le cadre d'une pénalité financière ou porté à la connaissance d'autres autorités. La décision de signer se prend en connaissance de l'ensemble du dossier, jamais sous la pression d'un délai fixé par téléphone.

Cass. 2e civ., 17 octobre 2024, n° 22-17.088 — La Cour casse un arrêt qui avait annulé un indu en se fondant sur la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé : cette charte est dépourvue de portée normative et la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4. À retenir : face à une extrapolation, les garanties utiles sont celles que la loi prévoit elle-même, procédure contradictoire préalable et accord écrit, et c'est sur elles que la défense doit s'appuyer. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 7 septembre 2023, n° 20-17.433 (publié au Bulletin) — Lorsque l'agent de contrôle met en œuvre des prérogatives de puissance publique, il doit être agréé et assermenté ; à défaut, il est privé de son pouvoir de contrôle et tous les actes qui en découlent sont nuls. Rendu à propos d'un assuré, ce principe est appliqué par la Cour aux contrôles de facturation des professionnels de santé dès que l'agent procède, par exemple, à une audition. À retenir : lorsque l'échantillon repose sur des auditions de patients, la qualité de l'agent qui les a menées se vérifie. Lire l'arrêt

CA Rennes, 12 octobre 2022, n° 20/06456 — Pour un indu notifié en 2015 à un ophtalmologiste, la cour annule toute la procédure : la caisse avait étendu à l'ensemble des actes cotés de la même manière les résultats d'un contrôle portant sur 79 dossiers, sans texte l'y autorisant à l'époque et sans que le médecin ait pu se défendre sur les autres dossiers. Depuis, l'extrapolation est prévue par la loi, mais sous conditions. À retenir : un indu calculé au-delà des dossiers réellement discutés, hors du cadre de l'article L. 133-4, reste contestable.

Une fois l'indu notifié, la voie de contestation est celle de tout indu : saisine de la commission de recours amiable dans les deux mois de la réception de la notification, puis, en cas de rejet exprès ou implicite, recours devant le pôle social du tribunal judiciaire. Le détail de la saisine est expliqué sur la page saisir la CRA.

Contre une extrapolation, l'argumentation combine trois niveaux : la procédure (réalité du contradictoire, régularité de la notification), l'échantillon (contestation de chaque anomalie retenue) et la méthode (représentativité, calcul, prescription). Devant le juge, une analyse statistique produite par un professionnel indépendant peut appuyer utilement la critique de la méthode, et une expertise peut être sollicitée.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

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