Escroquerie à l'assurance maladie : la défense pénale du médecin

L'article 313-1 du Code pénal définit l'escroquerie comme le fait, par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, par l'abus d'une qualité vraie ou par l'emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou à celui d'un tiers, à remettre des fonds ou à fournir un service. La peine de base est de cinq ans d'emprisonnement et 375 000 euros d'amende.

Appliquée à un médecin, l'accusation doit établir quatre éléments :

• un procédé trompeur : actes facturés sans avoir été réalisés, cotation d'un acte plus complexe que l'acte effectué, antidatation, facturation au nom d'un patient absent ;
• une tromperie déterminante : c'est ce procédé qui a conduit la caisse à payer ;
• une remise : les remboursements ou paiements versés ;
• une intention : la conscience de tromper la caisse. L'erreur de cotation, la mauvaise compréhension d'une règle de nomenclature ou la négligence du secrétariat ne sont pas des escroqueries.

Un simple mensonge ne suffit pas en principe à caractériser une manœuvre frauduleuse ; la production de pièces destinées à justifier le paiement, comme des feuilles de soins, peut en revanche être retenue comme telle. Cette frontière se discute à partir des pièces, pas des affirmations de la caisse.

L'article 313-2, 5°, porte les peines à sept ans d'emprisonnement et 750 000 euros d'amende lorsque l'escroquerie est commise au préjudice d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un organisme chargé d'une mission de service public, pour l'obtention d'une allocation, d'une prestation, d'un paiement ou d'un avantage indu. La caisse primaire étant un organisme de protection sociale, c'est la qualification que retient en pratique le parquet pour la fraude d'un professionnel de santé.

Depuis la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, en vigueur le 27 juin 2026, cette escroquerie commise en bande organisée est devenue un crime puni de quinze ans de réclusion criminelle et d'un million d'euros d'amende. L'action publique de ce crime se prescrit par vingt ans (article 7 du Code de procédure pénale). La loi pénale plus sévère n'étant pas rétroactive (article 112-1 du Code pénal), les faits commis avant le 27 juin 2026 restent un délit puni de dix ans d'emprisonnement et d'un million d'euros d'amende ; lorsque des faits s'étendent de part et d'autre de cette date, la loi applicable se discute. Un praticien agissant seul n'est pas concerné ; un montage impliquant des intermédiaires ou des patients rémunérés peut l'être, et la qualification se conteste.

Les peines complémentaires de l'article 313-7 sont redoutables pour un médecin : interdiction d'exercer l'activité professionnelle à l'occasion de laquelle l'infraction a été commise, fermeture d'établissement, affichage de la décision et, pour l'escroquerie aggravée, confiscation de tout ou partie du patrimoine.

L'escroquerie s'accompagne souvent d'une poursuite pour faux. L'article 441-1 définit le faux comme toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice, accomplie dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée ayant pour objet ou pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et 45 000 euros d'amende. Une feuille de soins électronique, une ordonnance ou un compte rendu peuvent entrer dans cette définition.

L'article 441-7 vise spécifiquement le certificat ou l'attestation faisant état de faits matériellement inexacts : un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende, portés à trois ans et 45 000 euros lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. Les arrêts de travail et certificats de complaisance peuvent relever de ce texte.

Faux et escroquerie peuvent être poursuivis ensemble : chaque qualification doit alors reposer sur des faits distincts, établis document par document.

L'article L. 114-9 du Code de la sécurité sociale impose aux organismes de sécurité sociale de porter plainte lorsque la fraude constatée dépasse un seuil fixé par décret ; ils en sont dispensés lorsque la fraude a été constatée par un procès-verbal transmis directement au procureur. Dans tous les cas, ils se constituent partie civile, et sont dispensés de consignation pour une plainte avec constitution de partie civile ou une citation directe.

Le parquet ouvre une enquête préliminaire, conduite par des enquêteurs de police ou de gendarmerie : réquisitions aux banques et à la caisse, audition des patients, audition libre ou garde à vue du médecin, perquisition au cabinet, effectuée par un magistrat en présence d'un représentant de l'Ordre (article 56-3 du Code de procédure pénale). Dans les dossiers importants, une information judiciaire est ouverte, parfois avec un contrôle judiciaire interdisant d'exercer.

L'action publique du délit se prescrit par six ans (article 8 du Code de procédure pénale). Chaque remise fait en principe courir son propre délai ; mais lorsque les manœuvres forment, non une succession d'escroqueries distinctes, mais une opération délictueuse unique, le délai ne court qu'à compter de la dernière remise ; si l'infraction a été dissimulée, il court du jour où elle a pu être constatée, sans pouvoir dépasser douze ans à compter des faits (article 9-1). L'issue peut être un classement, une audience correctionnelle ou une comparution sur reconnaissance préalable de culpabilité, possible pour ces délits mais pas pour le crime d'escroquerie en bande organisée.

Un même dossier de facturation peut donner lieu, en même temps, à une procédure pénale, à une notification d'indu, à une pénalité financière, à une saisine de la section des assurances sociales et à une procédure conventionnelle. Les pages consacrées au soupçon de fraude CPAM et aux prestations fictives détaillent le volet administratif et ordinal.

• Cohérence : une explication donnée devant la commission de recours amiable ne doit pas contredire la ligne tenue devant les enquêteurs.
• Double réparation : la caisse partie civile demande au juge pénal la réparation de son préjudice ; les sommes déjà recouvrées au titre de l'indu doivent être prises en compte.
• Proportionnalité : lorsque des sanctions pécuniaires pénales et administratives se cumulent, leur montant global ne doit pas dépasser le montant le plus élevé de l'une des sanctions encourues ; cet argument se prépare dès le départ.
• Calendrier : une relaxe pour défaut d'intention n'efface pas automatiquement l'indu, mais une décision pénale motivée pèse devant les autres juridictions.

Cass. crim., 5 mars 2025, n° 23-81.752 — Un exploitant de taxis poursuivi pour escroqueries au préjudice d'une caisse primaire invoquait la prescription des faits les plus anciens. La Cour juge que les manœuvres réitérées (transports non réalisés, horaires et kilométrages inexacts, majorations indues) formaient une opération délictueuse unique : la prescription ne courait qu'à compter de la dernière remise. Elle casse en revanche l'évaluation du préjudice, calculée en appliquant un taux d'anomalies à l'ensemble des sommes versées alors que certaines factures n'étaient que partiellement surfacturées. À retenir : l'extrapolation de la caisse se discute devant le juge pénal comme devant le pôle social.

Cass. crim., 2 octobre 2024, n° 23-84.448 (publié au Bulletin) — Quatre infirmiers d'un même cabinet, condamnés pour escroqueries au préjudice d'un organisme de protection sociale, partageaient la même patientèle et avaient employé les mêmes procédés de facturation. La Cour juge ces faits connexes, ce qui permet de les condamner solidairement à réparer le préjudice de la caisse ; à défaut de solidarité, le juge doit fixer la part de chacun plutôt que de débouter la caisse. À retenir : en exercice de groupe, chacun peut être tenu de la totalité de la somme ; la défense se construit individuellement dès l'enquête.

Cass. crim., 15 janvier 2025, n° 24-81.155 — Un médecin généraliste poursuivi pour escroquerie aggravée avait été relaxé en appel au bénéfice du doute. Sur le seul pourvoi de la caisse, la Cour casse les dispositions civiles : les juges devaient s'expliquer sur les témoignages de patients décrivant des consultations facturées pour plusieurs membres d'une même famille avec leurs cartes Vitale, alors qu'une seule personne s'était présentée. À retenir : une relaxe définitive ne clôt pas le débat sur la réparation réclamée par la caisse ; chaque témoignage doit être contredit par le dossier médical et l'agenda.

• L'intention : une pratique de cotation ouverte, constante, expliquée, n'est pas une tromperie. Les ambiguïtés des nomenclatures (NGAP, CCAM) et les positions divergentes des caisses se documentent.
• La preuve acte par acte : les échantillons, extrapolations et déclarations de patients recueillies longtemps après les soins se vérifient une à une, avec le dossier médical et l'agenda.
• L'imputabilité : secrétariat, logiciel de facturation, remplaçant, structure de groupe ; qui a saisi et transmis la facturation contestée ?
• Le montant : le préjudice retenu conditionne la peine et la réparation ; il se recalcule.
• La qualification : faux et escroquerie, circonstance aggravante, bande organisée ne se présument pas.

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