Devant la section des assurances sociales de l'Ordre

L'article L.145-1 du Code de la sécurité sociale soumet à cette juridiction les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession relevés à l'encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux. On parle du contentieux du contrôle technique : il s'agit de vérifier que le praticien a utilisé les fonds de l'assurance maladie conformément aux règles de la nomenclature, aux données acquises de la science et à l'intérêt du patient.

En pratique, les griefs portent le plus souvent sur des actes facturés sans être réalisés ou réalisés en nombre injustifié, des cotations non conformes à la nomenclature, des arrêts de travail ou des transports prescrits sans justification médicale, des dépassements d'honoraires contraires au tact et à la mesure, ou encore des soins dont l'utilité n'est pas établie. La section n'est pas une chambre de recouvrement : elle sanctionne un comportement professionnel, même lorsque la caisse poursuit par ailleurs le remboursement des sommes versées.

Cette juridiction est distincte de la formation disciplinaire ordinaire qui statue sur les plaintes de patients ou de confrères. Les deux relèvent de l'Ordre, mais elles n'ont ni la même composition, ni les mêmes parties, ni les mêmes sanctions.

La particularité de la section tient à sa composition, fixée par l'article L.145-6 du Code de la sécurité sociale. Elle est présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel et comprend, en nombre égal, des assesseurs membres de l'Ordre et des assesseurs représentant les organismes de sécurité sociale, dont au moins un praticien-conseil. Le médecin poursuivi fait donc face à une formation où siègent des représentants de l'institution qui a engagé les poursuites.

Cette composition impose une défense technique : l'argumentation doit convaincre à la fois le praticien-conseil, qui connaît la nomenclature et les statistiques d'activité, et les assesseurs ordinaux, attentifs à la réalité de l'exercice.

En appel, la section des assurances sociales du Conseil national, prévue par l'article L.145-7, est présidée par un conseiller d'État et comprend elle aussi des assesseurs issus de l'Ordre et de l'assurance maladie en nombre égal.

La section est saisie par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, dans un délai de trois ans à compter de la date des faits (article R.145-22 du Code de la sécurité sociale). Les plaintes émanent le plus souvent de la caisse primaire, conjointement avec le service du contrôle médical, après une analyse d'activité ; les conseils départementaux de l'Ordre, les syndicats de praticiens et le directeur général de l'ARS peuvent également saisir la juridiction (article R.145-15).

La procédure est écrite (article R.145-21). La plainte est notifiée au praticien, qui dispose d'un délai fixé par le président, d'au moins un mois, pour produire son mémoire en défense (article R.145-25). Tout se joue sur ce mémoire : vérification du délai de trois ans pour les actes les plus anciens, critique de la méthode d'échantillonnage, examen des dossiers patient par patient, production des éléments médicaux qui justifient les actes, dans le respect du secret professionnel.

L'affaire est ensuite examinée en audience publique, le président pouvant en restreindre l'accès lorsque la vie privée ou le secret médical le justifie. Le praticien peut comparaître en personne, assisté de son avocat ; avant d'être entendu, il doit être informé de son droit de se taire. Si la section ne s'est pas prononcée dans le délai d'un an, les requérants peuvent saisir la section du Conseil national (article R.145-19).

La section peut prononcer l'avertissement, le blâme avec ou sans publication, l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux, et, en cas d'abus d'honoraires ou d'actes réalisés en méconnaissance des règles de la nomenclature, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement à l'organisme de sécurité sociale du trop-remboursé. Les deux dernières sanctions peuvent faire l'objet d'une publication.

L'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux n'empêche pas juridiquement d'exercer, mais elle prive les patients de tout remboursement des actes du praticien pendant sa durée : pour un praticien conventionné, l'effet économique est comparable à une suspension. Le praticien qui soigne des assurés malgré l'interdiction doit rembourser à l'organisme l'intégralité des prestations servies (article L.145-3).

Le sursis peut être révoqué si, pour des faits commis dans les cinq ans suivant la notification de la sanction devenue définitive, une nouvelle interdiction de donner des soins est prononcée. Les sanctions de la section ne se cumulent pas avec celles de la chambre disciplinaire ordinaire pour les mêmes faits : si les deux juridictions prononcent des sanctions différentes, seule la plus forte peut être mise à exécution. Cette règle ouvre une vraie réflexion stratégique lorsque les deux procédures sont engagées en parallèle.

La décision peut être contestée devant la section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre. Le délai d'appel est de deux mois à compter de la notification (article R.145-59), et non de trente jours comme devant la chambre disciplinaire ordinaire : cette différence est une source fréquente de confusion. L'appel est porté devant la section nationale et il est suspensif (article R.145-58). Une requête qui n'expose aucun moyen ne peut être régularisée que jusqu'à l'expiration du délai d'appel. Les organismes d'assurance maladie et l'ARS peuvent aussi faire appel d'une décision qu'ils jugent trop clémente.

La décision de la section nationale ne peut être contestée que par un pourvoi en cassation devant le Conseil d'État (article L.145-5), qui contrôle le droit et la régularité de la procédure sans rejuger les faits. Le pourvoi est formé dans les deux mois par un avocat aux Conseils ; il n'est pas suspensif, et le sursis à exécution se demande par une requête distincte.

Section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins, 8 avril 2025, n° 5452 — Poursuivi par la caisse et le médecin-conseil pour des prothèses du genou jugées prématurées, un chirurgien orthopédiste critiquait l'analyse d'activité. La section nationale écarte ce moyen : il avait refusé l'entretien contradictoire proposé alors qu'il disposait des éléments utiles à sa défense. Elle relève que la plainte ne portait que sur 8 des 27 dossiers initialement retenus, les autres étant atteints par le délai de trois ans. Dans trois dossiers, faute de trace écrite de l'information donnée sur les alternatives thérapeutiques, elle prononce deux mois d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, entièrement assortis du sursis, au lieu de trois mois avec sursis en première instance. À retenir : participer à l'entretien avec le service médical, et consigner dans le dossier l'information délivrée au patient.

CE, 4e et 1re ch. réunies, 13 juin 2025, n° 494132 — La section nationale avait confirmé contre un radiologue un an d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, dont six mois avec sursis, et le reversement d'une somme à la caisse, en se bornant à évoquer des « cotations non conformes » et des « dépassements non justifiés ». Le Conseil d'État annule la sanction : la décision devait identifier les règles méconnues, préciser quels faits étaient écartés parce qu'ils dataient de plus de trois ans, et dire lesquels constituaient des honoraires abusifs justifiant le reversement. À retenir : chaque grief, chaque dossier et chaque somme réclamée doivent être rattachés à une règle précise ; une motivation globale peut être contestée. Lire la décision sur Légifrance

CE, 4e ch., 6 août 2025, n° 496096 — Poursuivi par le médecin-conseil de l'Essonne devant la section des assurances sociales d'Île-de-France, un médecin avait vu, en appel, la somme à reverser à la caisse nettement augmentée. Le Conseil d'État annule la décision de la section nationale : le praticien y avait été entendu sans avoir été informé de son droit de se taire. À retenir : ce droit s'applique devant les sections des assurances sociales comme devant la chambre disciplinaire, en première instance comme en appel. Lire la décision sur Légifrance

Un même contrôle d'activité peut déclencher simultanément une notification d'indu devant la commission de recours amiable puis le pôle social du tribunal judiciaire, une pénalité financière, une procédure conventionnelle, une plainte devant la section des assurances sociales et parfois une plainte pénale. Chaque juridiction a ses règles, mais les écritures produites dans l'une sont lues dans les autres. Une concession faite pour transiger sur l'indu peut ainsi être invoquée devant la section.

La défense doit donc être pensée d'un seul tenant : même lecture des dossiers patients, même argumentation médicale, calendrier maîtrisé. Nous intervenons sur l'ensemble de ces fronts, avec une fibre pénale particulièrement utile dans cette matière lorsque la caisse évoque la fraude. Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

ODAYA Avocats intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France, devant les sections des assurances sociales de première instance, la section nationale et le Conseil d'État. Le premier entretien téléphonique de 20 minutes est offert et confidentiel : il permet de faire le point sur les délais et sur les procédures déjà engagées par la caisse.