Déconventionnement : défendre votre place dans la convention

La convention nationale des médecins libéraux, approuvée par arrêté du 20 juin 2024, consacre son article 103 à l'examen des manquements conventionnels. La procédure est engagée à l'initiative de la caisse primaire de rattachement du médecin, pour non-respect des règles de prise en charge et de facturation. Le texte vise notamment l'application répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables, l'usage abusif des dépassements, les fraudes au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale et le non-respect répété des règles de facturation.

Le déconventionnement n'est que l'une des sanctions prévues à l'article 104-1 de la convention. Les autres portent sur le droit à dépassement, la participation aux cotisations sociales et certaines rémunérations conventionnelles. Toutes sont limitées à une durée de trois ans. Le déconventionnement peut être ferme ou assorti d'un sursis.

Il faut distinguer cette procédure de sanction du déconventionnement d'office prévu à l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, qui s'impose à la caisse lorsque le professionnel fait l'objet, pour la seconde fois en cinq ans, d'une pénalité ou d'une condamnation définitive pour fraude ayant causé un préjudice d'au moins huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Sauf fraude ou faits déjà sanctionnés par l'Ordre ou une juridiction, la caisse doit d'abord adresser un avertissement préalable énumérant toutes les anomalies reprochées. Le médecin dispose alors d'un mois pour modifier sa pratique (article 105-1). Une modification documentée permet au directeur d'abandonner la procédure.

À défaut, ou d'emblée en cas de fraude, un relevé de constatations est notifié. Il précise les manquements, les sanctions encourues et le délai d'un mois laissé au médecin pour adresser ses observations écrites ou demander à être entendu par le directeur, éventuellement en présence d'un praticien-conseil (article 105-2). Lors de cet entretien, le médecin peut se faire assister d'un confrère, d'un avocat, ou des deux.

Si le directeur décide de poursuivre, il demande la réunion de la commission paritaire locale, qui doit se tenir dans les deux mois (article 106). Le médecin y est convoqué, peut y être assisté et peut déposer des observations écrites jusqu'à sept jours avant la séance. La CPL rend un avis simple, transmis dans le mois. Le directeur arrête sa décision dans le mois suivant et la notifie avec ses motifs, la date d'effet et les voies de recours. La sanction ne peut s'appliquer qu'après deux mois, ramenés à un mois en cas de fraude.

Pendant la durée de la sanction, les patients ne sont plus remboursés que sur la base du tarif d'autorité, très inférieur au tarif conventionnel. L'article 104-2 de la convention ajoute que le déconventionnement ferme suspend l'ensemble des rémunérations conventionnelles pour les années concernées, rend impossible le remplacement du médecin sanctionné ou son exercice comme remplaçant, et, au-delà de trois mois, supprime la participation des caisses aux cotisations sociales.

La sanction est publique : l'article 112 prévoit son affichage dans les locaux des caisses et sa mention sur l'annuaire des professionnels de santé du site de l'Assurance maladie, pendant toute sa durée.

Le sursis n'efface pas le risque : selon l'article 104-3, un déconventionnement avec sursis peut être rendu exécutoire pendant deux ans à compter de sa notification si de nouveaux manquements sont relevés, et se cumuler avec la nouvelle sanction.

La convention organise d'abord un recours en appel devant la commission paritaire régionale pour les déconventionnements d'un mois au plus, et devant la commission paritaire nationale au-delà (article 107). Ce recours, formé dans les deux mois, est suspensif (article 108-1). La commission d'appel statue sur pièces, mais le médecin peut demander à être entendu, assisté de son avocat.

La décision du directeur de la caisse est une décision administrative : elle relève du tribunal administratif, qui contrôle la régularité de la procédure, l'exactitude matérielle des faits, leur qualification et la proportionnalité de la sanction. Les vices de procédure sont fréquents : avertissement omis, relevé imprécis, décision insuffisamment motivée.

Parce que le recours au fond prend du temps, le référé-suspension de l'article L. 521-1 du code de justice administrative permet de demander au juge la suspension de la sanction lorsque l'urgence le justifie et qu'un moyen sérieux fait douter de sa légalité. L'urgence est généralement acquise pour un déconventionnement, dont les effets sur l'activité sont immédiats et difficilement réversibles.

L'article 109 de la convention et l'article R. 162-54-10 du code de la sécurité sociale permettent au directeur de la caisse, avec l'accord du directeur général de l'UNCAM, de suspendre les effets de la convention pour une durée maximale de trois mois en cas d'urgence et de violation particulièrement grave, notamment lorsque les faits justifient le dépôt d'une plainte pénale pour préjudice financier. Cette procédure court-circuite l'avertissement et la commission paritaire.

Le médecin doit néanmoins être mis en mesure de présenter ses observations avant la décision. La brièveté des délais impose de réagir dans les jours qui suivent la convocation : la réponse écrite, l'assistance à l'entretien et la préparation immédiate d'un référé-suspension devant le tribunal administratif se conduisent de front.

Parallèlement à la voie conventionnelle, la caisse peut saisir la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre, compétente en application de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale pour les fautes, abus et fraudes relevés à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux. Cette juridiction peut prononcer un avertissement, un blâme, ou une interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux, et ordonner le reversement des sommes indûment perçues.

L'article 111 de la convention tire les conséquences d'une telle sanction : une interdiction ferme et définitive de donner des soins aux assurés sociaux place automatiquement le médecin hors convention pour sa durée. Les procédures s'alimentent mutuellement, et la défense doit être pensée comme un tout, ce qui rend une fibre pénale particulièrement utile dans cette matière.

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