Indu CPAM : contester une notification d'indu

L'indu est régi par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Lorsqu'une caisse estime que des actes ont été facturés en méconnaissance des règles de tarification ou de facturation, elle adresse au médecin une notification, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Ce courrier réclame une somme globale et renvoie, en principe, à un tableau des actes contestés.

À compter de la réception, vous disposez de deux mois pour payer ou pour présenter vos observations. Si vous ne faites ni l'un ni l'autre, la caisse peut retenir les sommes sur vos versements ultérieurs, puis vous adresser une mise en demeure ouvrant un nouveau délai d'un mois, avec une majoration de 10 % sur les sommes non réglées à l'échéance. En cas de fraude, une indemnité supplémentaire de 10 % est également réclamée.

Premier réflexe : dater la réception et demander immédiatement à la caisse la liste détaillée des actes, patient par patient, avec la règle de facturation invoquée pour chacun. Sans ce tableau, aucune défense sérieuse n'est possible.

La contestation d'un indu passe obligatoirement par la commission de recours amiable de la caisse, que l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale impose de saisir dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision. Ce recours préalable est une condition de recevabilité de l'action en justice : une saisine tardive ferme définitivement la porte du tribunal.

La saisine se fait par lettre recommandée avec avis de réception, adressée au secrétariat de la CRA. Elle doit être motivée, mais n'a pas besoin d'être exhaustive : les moyens pourront être développés devant le juge.

La commission dispose de deux mois pour répondre. Son silence vaut décision implicite de rejet, ce qui ouvre alors le recours devant le pôle social du tribunal judiciaire. La saisine de la CRA ne suspend pas automatiquement le recouvrement : il faut demander expressément à la caisse de s'abstenir de toute retenue pendant l'instance.

Avant même de discuter les cotations, un indu se combat sur sa régularité. Le juge annule régulièrement des notifications qui ne permettent pas au médecin de comprendre ce qui lui est reproché. Les points de contrôle sont les suivants :

• Motivation de la notification : la cause, la nature et le montant de chaque somme réclamée doivent apparaître, ainsi que la période concernée et les voies de recours.
• Tableau des actes : chaque ligne doit identifier l'acte, sa date, le patient, le montant remboursé et la règle méconnue. Un total sans détail, ou un tableau qui ne correspond pas au montant réclamé, fragilise l'ensemble.
• Identité des patients : les données anonymisées ou incomplètes empêchent le médecin de retrouver ses dossiers et de contredire la caisse.
• Respect du contradictoire : lorsque l'indu fait suite à une analyse d'activité, la procédure du contrôle médical doit avoir été respectée en amont, faute de quoi l'indu qui en découle est contestable.
• Prescription : l'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter du paiement de chaque somme. En cas de fraude, la caisse se prévaut du délai de droit commun de cinq ans, mais elle doit alors caractériser la fraude, ce qui n'est pas le cas d'une simple erreur de cotation.

Sur le fond, l'indu repose presque toujours sur une lecture de la nomenclature. La NGAP pour les actes cliniques, la CCAM pour les actes techniques, et la convention médicale pour les majorations et les conditions de facturation. La caisse reproche par exemple un cumul d'actes interdit, une majoration facturée hors de ses conditions, une consultation comptée alors qu'un acte technique a été réalisé le même jour, ou des visites à domicile dont la justification médicale n'apparaît pas.

Le travail de défense consiste à reprendre chaque ligne du tableau avec le dossier médical correspondant. Une partie des actes sera confirmée comme régulière, une autre relèvera d'une interprétation discutable de la nomenclature, et une dernière pourra correspondre à de véritables erreurs.

La méthode d'extrapolation est un autre terrain de contestation : lorsque la caisse contrôle un échantillon et généralise le taux d'anomalies à toute l'activité, la représentativité de l'échantillon et les modalités du calcul doivent être vérifiées et, souvent, remises en cause.

Contester ne signifie pas refuser tout dialogue. Lorsque l'analyse du dossier révèle qu'une partie des sommes est effectivement due, une proposition de règlement partiel, assortie d'une renonciation de la caisse au surplus, peut être formulée à tout moment. La caisse y est d'autant plus réceptive que le dossier est solidement défendu sur la forme.

Un échéancier de paiement peut également être sollicité auprès du directeur de la caisse, ce qui évite la retenue brutale sur les versements et préserve la trésorerie du cabinet. Le fait de signer un échéancier doit être manié avec précaution : selon sa rédaction, il peut valoir reconnaissance de la dette et priver de tout recours ultérieur.

Devant le pôle social du tribunal judiciaire, la procédure est orale mais les conclusions écrites structurent le débat. Le jugement est susceptible d'appel.

L'indu n'est pas toujours qu'une affaire de remboursement. Lorsque la caisse considère que les facturations irrégulières procèdent d'une intention frauduleuse, elle peut, en parallèle du recouvrement, déposer plainte pour escroquerie, infraction prévue à l'article 313-1 du code pénal, ou pour faux et usage de faux. Elle peut aussi engager une pénalité financière ou saisir la section des assurances sociales de l'Ordre. Ces procédures avancent chacune à leur rythme et s'alimentent mutuellement : ce que vous écrivez à la CRA peut être lu par un enquêteur.

C'est la raison pour laquelle une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière. Contester l'indu sans fournir d'éléments exploitables sur le terrain pénal, décider d'accepter ou non une audition libre : ces choix relèvent d'un avocat habitué aux deux contentieux.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

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