Indu CPAM infirmier libéral : défendre votre facturation

L'activité infirmière libérale se prête particulièrement bien au contrôle automatisé : des actes répétés chaque jour chez les mêmes patients, facturés à l'unité, avec des majorations et des indemnités de déplacement qui s'additionnent. La caisse rapproche vos facturations de celles des prescripteurs, des hôpitaux et de vos confrères, et repère les écarts : nombre d'actes par jour jugé atypique, patients hospitalisés le jour des soins, forfaits cumulés avec des actes qui ne devraient plus l'être.

Le contrôle commence souvent par une simple demande de documents : copies des prescriptions, bilans de soins infirmiers, plannings de tournée. Cette phase est décisive : une réponse hâtive ou accompagnée d'explications improvisées fournit souvent à la caisse l'essentiel de son argumentation.

L'indu est ensuite notifié sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui permet à la caisse de recouvrer les sommes versées en méconnaissance des règles de tarification ou de facturation auprès du professionnel à l'origine de l'irrégularité.

Pour les patients dépendants soignés à domicile, la prise en charge repose sur le bilan de soins infirmiers et sur trois forfaits journaliers (BSA, BSB, BSC) selon la lourdeur des soins. Les règles publiées par l'Assurance Maladie sont précises, et chacune donne lieu à des indus en série :

• Prescription : elle doit viser clairement des soins infirmiers pour patient dépendant à domicile. Un BSI réalisé sur une prescription trop vague est contesté.
• Validité : le BSI vaut un an et se renouvelle avec une nouvelle prescription. Des forfaits facturés après l'échéance sans renouvellement sont réclamés en totalité.
• BSI intermédiaires : un ou deux au maximum dans l'année, sans nouvelle prescription, en cas d'évolution de l'état du patient.
• Un seul forfait par jour, facturé par un seul infirmier. Lorsque plusieurs infirmiers interviennent chez le même patient, les doubles facturations sont systématiquement détectées.
• Actes associés : les déplacements se facturent en IFI et les actes techniques en AMX ; depuis janvier 2024, les AIS sont rejetés pour les patients relevant du BSI.

La défense reconstitue, patient par patient, la chronologie des prescriptions et des bilans : la caisse ignore parfois un renouvellement ou un BSI intermédiaire pourtant transmis.

Hors BSI, la plupart des indus portent sur l'application de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Le premier grief est le cumul : en principe, lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d'une même séance, seul l'acte au coefficient le plus élevé est payé en totalité, le deuxième à 50 %, les suivants n'ouvrant pas droit à honoraires. La nomenclature prévoit toutefois des dérogations limitativement énumérées, par exemple pour certains prélèvements, certains actes de perfusion ou la surveillance du patient diabétique insulino-traité, que la caisse applique parfois mal.

Deuxième terrain : les majorations de nuit, de dimanche et de jour férié. Pour des soins répétés, la majoration de nuit suppose que la prescription mentionne la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ; celle de dimanche ou de jour férié, la nécessité d'une exécution rigoureusement quotidienne. Une ordonnance muette sur ce point suffit à la caisse pour réclamer toutes les majorations de la période. Les majorations MAU ou MCI sont également examinées au regard de leurs conditions propres.

Troisième terrain : le nombre de passages. Lorsque vous facturez plus de passages quotidiens que la prescription n'en prévoit, ou des soins au-delà de la durée prescrite, l'excédent est réclamé. Une prescription modifiée par téléphone et jamais régularisée par écrit est l'origine la plus fréquente de ce grief.

Les indemnités kilométriques sont une source majeure d'indus. Elles supposent que le patient ne réside pas dans la même agglomération que votre lieu d'exercice et que la distance dépasse 2 km en plaine ou 1 km en montagne, après un abattement de 2 km à l'aller et 2 km au retour en plaine (1 km et 1 km en montagne). Surtout, le remboursement ne peut excéder celui calculé pour l'infirmier conventionné dont le domicile professionnel est le plus proche du patient. La caisse recalcule alors toutes les IK à partir d'un confrère plus proche : ce calcul doit être vérifié, cabinet par cabinet et patient par patient.

Autre grief fréquent : des soins facturés alors que le patient était hospitalisé. La caisse croise ses données avec celles des établissements. Une erreur de date de sortie ou une hospitalisation de jour peuvent expliquer l'anomalie.

Enfin, les remplacements. Le code de la santé publique (article R. 4312-84) impose à l'infirmier remplacé de s'abstenir de toute activité professionnelle pendant le remplacement, sauf urgence. Des actes facturés simultanément par le titulaire et son remplaçant, des actes du remplaçant télétransmis avec la carte de professionnel de santé du titulaire, ou facturés par un remplaçant dont la situation n'était pas régulière, sont réclamés et peuvent aussi être signalés à l'Ordre.

Un soin infirmier remboursé suppose, sauf exception, une prescription médicale. La caisse relève les actes réalisés sans ordonnance, avant la date de celle-ci, après son expiration, ou sur une ordonnance qui ne précise pas la nature, la fréquence ou la durée des soins. Elle en déduit que la totalité des actes correspondants est indue.

Cette lecture mécanique se discute, dans certaines limites. Le code de déontologie admet qu'en cas d'urgence la prescription ne soit pas écrite au moment du soin (article R. 4312-42 du code de la santé publique), mais la prise en charge par l'assurance maladie suppose, selon la nomenclature, une prescription écrite antérieure aux soins ; une prescription de renouvellement arrivée avec quelques jours de retard ou une mention imprécise que le contexte médical permet de comprendre peuvent aussi être discutées. Les juges se montrent en revanche exigeants : une ordonnance rectifiée ou complétée après coup ne couvre pas, en principe, les soins déjà facturés. L'attestation du prescripteur peut éclairer le contexte, mais elle ne remplace pas la prescription qui manquait à la date des soins.

Il faut en revanche distinguer ces situations de la facturation d'actes non réalisés, qui change la nature du dossier. Dès que la caisse évoque des soins fictifs, la défense doit être construite en tenant compte du risque pénal.

Cass. 2e civ., 13 mai 2026, n° 24-10.133 (publié au Bulletin) — Seuls sont remboursables les actes accomplis personnellement par le professionnel dont l'identifiant figure sur la feuille de soins. L'infirmier dont la carte de professionnel de santé servait à ses remplaçants pour télétransmettre leurs propres actes doit restituer les sommes perçues, alors même que les soins avaient été réalisés et les honoraires rétrocédés. À retenir : chaque remplaçant facture sous son propre identifiant, un contrat de remplacement régulier ne suffit pas. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 29 janvier 2026, n° 23-18.184 — La prescription de soins infirmiers doit être écrite, antérieure aux soins et personnellement établie par le médecin : des ordonnances rédigées par l'infirmier et seulement signées par les médecins ne permettent pas la prise en charge, même sans fraude ni collusion. Le même arrêt rappelle qu'il revient au professionnel de prouver qu'il a transmis dans les délais les ordonnances correspondant à ses feuilles de soins électroniques. À retenir : ne jamais préparer soi-même l'ordonnance, et conserver la preuve de chaque transmission. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 14 novembre 2024, n° 22-19.196 (publié au Bulletin) — Les séances de soins infirmiers cotées AIS 3 sont limitées à quatre par 24 heures pour un même patient. L'infirmière qui exerce en commun avec une consœur doit s'assurer que les soins dispensés à un même patient respectent la nomenclature, et la caisse peut lui réclamer les séances excédentaires qu'elle a facturées, même si certaines ont été réalisées par sa collaboratrice. À retenir : dans un cabinet de groupe, la conformité de la facturation se vérifie patient par patient, pour l'ensemble des infirmiers. Lire l'arrêt

À réception de la notification, deux mois courent pour saisir la commission de recours amiable, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Ce délai ne se rattrape pas. Dans l'intervalle, il faut obtenir le tableau détaillé des actes, vérifier que la période visée respecte la prescription de trois ans applicable hors fraude, et vous opposer par écrit à toute retenue sur vos remboursements, que la loi réserve aux indus non contestés.

Le travail de fond consiste à classer chaque ligne : actes réguliers que la caisse a mal lus, actes discutables où la nomenclature se prête à interprétation, et erreurs réelles. Cette classification permet de contester fermement l'essentiel tout en proposant, si c'est opportun, de régler ce qui est effectivement dû. Lorsque la caisse a extrapolé un taux d'anomalies à toute votre activité, la méthode de calcul est elle-même contestable. Si la commission rejette votre recours, le pôle social du tribunal judiciaire est saisi dans les deux mois.

L'indu peut s'accompagner d'une pénalité financière, d'une plainte devant la section des assurances sociales de l'Ordre des infirmiers ou d'une plainte pénale. Coordonner ces procédures dès le départ évite qu'un argument développé dans l'une ne soit retourné contre vous dans l'autre.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

ODAYA Avocats intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France pour défendre les infirmiers libéraux visés par un indu. Le premier entretien téléphonique, de 20 minutes, est offert et confidentiel.