Indu CPAM chirurgien-dentiste : répondre point par point

À la différence de nombreuses professions, l'activité dentaire laisse des traces physiques. Une couronne posée, une dent obturée ou extraite peuvent être vérifiées des mois plus tard. Le service médical de la caisse, où interviennent des chirurgiens-dentistes conseils, peut convoquer une partie de vos patients pour les examiner et comparer l'état de leur bouche avec vos facturations. Il s'appuie aussi sur les radiographies et sur l'historique des remboursements, dent par dent.

Ce mode de contrôle produit des indus d'une nature particulière : l'acte est réputé non conforme à ce qui a été facturé, ou non réalisé. La frontière entre l'erreur de codage et l'accusation de facturation fictive est alors mince, et la manière dont vous répondez dès la phase de contrôle conditionne la suite, y compris sur le terrain pénal.

L'indu est notifié sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Vous disposez de deux mois pour saisir la commission de recours amiable, et, hors fraude, la caisse ne peut réclamer que les sommes payées moins de trois ans avant l'envoi de la notification.

Depuis le 1er juin 2014, les actes techniques bucco-dentaires sont codés et facturés en CCAM ; l'orthodontie reste cotée à la nomenclature générale des actes professionnels. Le code décrit précisément l'acte : nombre de faces restaurées, type de dent traitée, technique employée. C'est ce degré de précision qui alimente les indus sur les soins conservateurs.

• Nombre de faces : une restauration facturée sur trois faces alors que l'examen ou la radiographie n'en montre que deux.
• Localisation : un acte porté sur une dent qui, selon l'historique, a déjà été extraite ou couronnée.
• Endodontie : un traitement de canal coté pour une molaire alors que la dent traitée est une prémolaire, ou un retraitement non documenté.
• Associations d'actes : des actes facturés ensemble alors que les règles de la CCAM limitent leur cumul ou les incluent dans un acte global.

Chaque ligne se discute avec votre dossier : radiographies pré et post-opératoires, notes cliniques, schéma dentaire. Une erreur de numérotation de dent, fréquente, n'a pas la même portée qu'un acte inexistant, et il faut le démontrer ligne par ligne.

La réforme du 100 % Santé a organisé les actes prothétiques en trois paniers : reste à charge zéro (RAC 0), reste à charge modéré (RAC M) et tarifs libres. Pour les deux premiers, des honoraires limites de facturation s'imposent. Une information écrite préalable est due dès que les honoraires atteignent 70 €, dépassement compris ; pour tout traitement prothétique ou d'orthodontie, le devis est obligatoire et suit le modèle de l'annexe III de la convention nationale des chirurgiens-dentistes 2023-2028. Lorsque le plan de traitement comporte un reste à charge, le praticien doit informer le patient des alternatives sans reste à charge ou avec un reste à charge modéré.

Les contrôles portent sur la cohérence entre le devis, le code facturé et la prothèse réellement posée : matériau, localisation de la dent, panier retenu. Une couronne facturée dans un panier alors que le matériau posé relève d'un autre, ou un dépassement des honoraires limites, donnent lieu à réclamation. S'y ajoutent les montants maximaux applicables aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

La défense tient d'abord dans la traçabilité : devis signé, déclaration de conformité du dispositif sur mesure remise au patient, bons du laboratoire de prothèse. Ces pièces établissent ce qui a été posé, avec quel matériau et où il a été fabriqué.

La CCAM repose sur le principe de l'acte global : le libellé inclut toutes les étapes nécessaires à sa réalisation, et l'acte se facture lorsqu'il est achevé. Pour une prothèse, cela signifie après la pose effective en bouche. Une couronne facturée au stade de l'empreinte ou de la préparation, alors que le patient n'est jamais revenu pour la pose, est réclamée en totalité.

Les dates d'actes sont aussi confrontées aux autres données dont dispose la caisse : hospitalisation du patient, soins facturés le même jour par un autre praticien, absence du cabinet. Une date erronée sur une feuille de soins peut suffire à faire apparaître un acte comme impossible.

Dans ce type de dossier, l'enjeu dépasse le remboursement : la facturation d'une prothèse non posée peut être qualifiée de fraude par la caisse. Il faut établir rapidement la chronologie réelle du traitement, les rendez-vous manqués par le patient et les démarches entreprises pour le faire revenir.

La prise en charge des traitements d'orthodontie et d'orthopédie dento-faciale est subordonnée à une demande d'entente préalable adressée au service médical. Pour l'enfant, les soins doivent débuter dans les six mois de l'accord et avant son 16e anniversaire ; le traitement se facture par semestre, dans la limite de six semestres. Selon l'Assurance Maladie, l'absence de réponse dans les 15 jours suivant l'envoi de la demande vaut accord. Les autres actes soumis à entente préalable obéissent à des règles comparables, à vérifier acte par acte.

Les indus visent des semestres facturés sans accord, au-delà de la limite, ou pour un traitement commencé hors délai. La preuve de la date d'envoi de la demande est ici déterminante : elle permet d'opposer à la caisse un accord tacite qu'elle ne relève pas toujours.

Cass. 2e civ., 5 juin 2025, n° 23-12.404 — Lorsque le service du contrôle médical analyse l'activité d'un chirurgien-dentiste et envisage d'entendre et d'examiner des patients, il doit en informer le praticien au préalable, et cette information doit comporter l'identité des patients concernés, sauf lorsque l'analyse vise à établir une fraude ou un trafic de médicaments. La Cour a censuré l'arrêt qui avait jugé la procédure régulière sans vérifier ce point. À retenir : demandez la preuve de cette information avant de discuter le fond. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 17 octobre 2024, n° 22-21.581 — L'avis donné par le service du contrôle médical à la suite d'un contrôle administratif de facturation mené par la caisse n'est pas une analyse de l'activité au sens de l'article L. 315-1, IV. Une cour d'appel ne pouvait donc pas annuler l'indu d'un chirurgien-dentiste pour non-respect de la procédure d'analyse d'activité sans rechercher dans quel cadre le contrôle avait été conduit. À retenir : identifier précisément le type de contrôle avant d'invoquer une irrégularité. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 4 juin 2026, n° 23-21.483 — Il appartient à la caisse d'établir le paiement et son caractère indu, à charge pour le chirurgien-dentiste de discuter les éléments produits et d'apporter la preuve contraire ; le juge saisi d'une contestation doit se prononcer sur le bien-fondé de l'indu. À retenir : la preuve pèse d'abord sur la caisse, mais une contestation de principe ne suffit pas ; la réponse doit être argumentée ligne par ligne. Lire l'arrêt

Lorsque l'indu repose sur l'examen de patients par le service médical, la première question est celle du contradictoire : dans quelles conditions l'examen a-t-il eu lieu, combien de temps après les soins, avec quels moyens, et avez-vous pu en discuter les constats ? Une dent examinée deux ans après la pose d'une restauration peut avoir été reprise par un autre praticien. Ces éléments fragilisent des conclusions présentées comme certaines.

Il faut ensuite reprendre chaque ligne avec vos radiographies et vos notes, distinguer les erreurs matérielles des désaccords d'interprétation, et vérifier la méthode lorsque la caisse extrapole à partir d'un échantillon de patients. Le recours devant la commission de recours amiable est formé dans les deux mois ; le pôle social du tribunal judiciaire peut ensuite ordonner une expertise sur les points techniques contestés.

La caisse peut parallèlement engager une pénalité financière, saisir la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ou porter plainte. Une fibre pénale est particulièrement utile dans ces dossiers où l'accusation d'acte fictif n'est jamais loin.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

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