Prestations fictives : le médecin face aux juridictions ordinales

Le terme vise un acte transmis à l'assurance maladie qui ne correspond à aucune prestation réelle, ou qui ne correspond pas à la prestation déclarée. Les situations invoquées par la caisse sont variées, et chacune peut recevoir une explication :

• un acte non réalisé : consultation, visite ou acte technique facturé alors que le patient n'a pas été vu ;
• un acte surcoté : prestation réelle mais déclarée sous une cotation plus élevée que celle effectivement accomplie ;
• un patient absent : facturation à une date où le patient était hospitalisé, à l'étranger ou suivi ailleurs ;
• une facturation postérieure au décès du patient, ou une série d'actes identiques répétés de façon mécanique.

Il faut distinguer ce grief de la simple erreur de cotation. Une erreur porte sur la manière de coder un acte qui a bien eu lieu : elle relève d'abord de l'indu et d'une discussion technique sur la nomenclature. La prestation fictive suppose au contraire qu'aucun soin, ou un soin très différent, n'ait été délivré. Cette frontière conditionne toute la suite : tant que la réalité de l'acte peut être établie, le débat reste celui d'une cotation discutable, non celui d'un manquement à la probité.

La section des assurances sociales. L'article L.145-1 du Code de la sécurité sociale lui soumet les fautes, abus et fraudes relevés à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux. Elle est le plus souvent saisie par la caisse primaire et le service du contrôle médical, après une analyse d'activité. Sa formation associe des assesseurs ordinaux et des représentants de l'assurance maladie. Voir notre page sur la section des assurances sociales.

La chambre disciplinaire ordinaire. Indépendamment du contentieux du contrôle technique, les mêmes faits peuvent être examinés sous l'angle déontologique. L'article R.4127-3 du Code de la santé publique impose au médecin de respecter en toutes circonstances les principes de moralité, de probité et de dévouement. L'article R.4127-29 interdit toute fraude, tout abus de cotation et toute indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués. En Île-de-France, c'est la chambre disciplinaire de première instance qui statue.

La voie pénale. Lorsque la caisse estime qu'il existe une intention frauduleuse, elle peut déposer plainte pour escroquerie (article 313-1 du Code pénal) ou pour faux et usage de faux (article 441-1). L'enquête se déroule alors selon ses propres règles, avec d'éventuelles auditions ou une perquisition. Notre page défense pénale du médecin détaille cette étape.

Ces procédures sont autonomes, mais les pièces et les déclarations circulent de l'une à l'autre : la défense doit être pensée d'un seul tenant dès le premier courrier.

Devant la section des assurances sociales, l'article L.145-2 du Code de la sécurité sociale prévoit l'avertissement, le blâme avec ou sans publication, l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux, ainsi que, en cas d'abus d'honoraires ou d'actes accomplis en méconnaissance des règles, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement à l'organisme du trop-remboursé.

Devant la chambre disciplinaire, l'article L.4124-6 du Code de la santé publique fixe l'échelle des peines : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou permanente d'exercer certaines fonctions, interdiction temporaire d'exercer la médecine dans la limite de trois ans, radiation du tableau. Certaines de ces sanctions entraînent en outre la privation du droit de siéger dans les instances ordinales.

L'article L.145-2 prévoit que ces sanctions ne se cumulent pas avec les peines disciplinaires prononcées pour les mêmes faits : si les juridictions prononcent des sanctions différentes, la plus forte peut seule être mise à exécution. Cette règle n'empêche pas la double poursuite, mais elle éclaire la stratégie : il faut éviter qu'une position prise devant une formation affaiblisse la défense devant l'autre.

La caisse s'appuie généralement sur un rapprochement de données : actes facturés, hospitalisations, dates de décès, volumes journaliers jugés incompatibles avec une journée de consultation. Ce sont des indices, non une démonstration acte par acte, et le médecin peut y opposer ses propres éléments.

Plusieurs sources permettent de reconstituer la réalité des soins :

• le dossier médical de chaque patient, dans sa version d'origine et sans ajout postérieur ;
• l'agenda du cabinet ou de la plateforme de prise de rendez-vous ;
• les traces techniques : journaux du logiciel métier, lecture de la carte Vitale, télétransmissions, ordonnances délivrées ;
• les attestations de patients ou de personnels, recueillies dans le respect du secret médical.

Un point de vigilance : un dossier médical complété après la réception du courrier de la caisse perd toute force probante et peut, à lui seul, faire basculer le débat. Il vaut mieux produire un dossier incomplet mais authentique qu'un dossier reconstitué.

Contester l'échantillon. Les analyses d'activité portent souvent sur une sélection de patients ou une période choisie, parfois extrapolée à l'ensemble de l'activité. La méthode de sélection, la représentativité et les règles de prescription des faits les plus anciens doivent être examinées. Chaque acte reproché mérite d'être repris individuellement.

Discuter l'imputabilité. Un acte facturé sous votre numéro n'a pas nécessairement été facturé par vous. Un remplaçant qui utilise vos feuilles de soins, un secrétariat chargé de la télétransmission, un paramétrage erroné du logiciel ou une double transmission automatique peuvent expliquer des anomalies. La défense consiste à identifier qui a matériellement saisi l'acte et dans quelles conditions.

Replacer l'intention au centre. Le manquement à la probité suppose plus qu'une anomalie comptable. Une désorganisation administrative, une méconnaissance de la nomenclature ou une erreur de saisie répétée ne traduisent pas une volonté de tromper. Démontrer la bonne foi, les corrections spontanées ou l'absence de bénéfice personnel pèse directement sur la qualification retenue et sur le niveau de la sanction.

Nous intervenons avec une fibre pénale particulièrement utile dans cette matière, dès lors que le même dossier peut être lu par un juge ordinal et par un juge répressif.

CE, 4e et 1re ch. réunies, 13 juin 2025, n° 494132 — Le Conseil d'État a annulé la sanction infligée à un radiologue par la section des assurances sociales du Conseil national. Cette juridiction doit indiquer, en répondant à l'argumentation du praticien, quels faits elle tient pour établis et fautifs, quelles règles ont été méconnues, quels faits elle écarte comme prescrits et lesquels constituent des honoraires abusifs justifiant un reversement. Une décision qui se borne à relever des « cotations non conformes » sans identifier les dispositions en cause est insuffisamment motivée. À retenir : la défense peut exiger une discussion acte par acte. Lire la décision

Section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins, 24 janvier 2025, dossier n° 5463 — Le grief d'actes fictifs, ajouté en appel par le médecin-conseil contre une psychiatre, a été écarté comme non établi. La section a toutefois retenu que des consultations d'une durée incompatible avec des soins de qualité, facturées au-delà de quarante par jour lors de nombreuses journées, équivalaient à une absence de soins et constituaient des abus d'honoraires, notion qui couvre l'acte jamais réalisé, l'acte surcoté, l'acte équivalant à une absence de soins et les honoraires fixés sans tact ni mesure. À retenir : le volume d'activité ne prouve pas à lui seul le caractère fictif, mais il peut conduire à une sanction et à un reversement sur un autre fondement.

CE, 4e ch., 20 février 2026, n° 504136 — Le praticien poursuivi devant une section des assurances sociales doit être informé de son droit de se taire, lors de son audition pendant l'instruction comme lors de sa comparution à l'audience, et à nouveau en appel. À défaut, la décision est irrégulière, sauf s'il est établi qu'il n'a pas tenu de propos susceptibles de lui nuire. La sanction infligée à un chirurgien-dentiste a été annulée pour ce motif. À retenir : chaque prise de parole devant la juridiction se prépare avec l'avocat. Lire la décision

Le grief de prestation fictive ouvre presque toujours un volet financier : notification d'indu, contestée devant la commission de recours amiable puis le pôle social du tribunal judiciaire, et parfois pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse. Elles relèvent d'autres juridictions, mais reposent sur le même contrôle. Pour l'indu, un résultat extrapolé à partir d'un échantillon n'est opposable au professionnel qu'avec son accord écrit (article L.133-4 II du Code de la sécurité sociale). Consultez nos pages sur l'indu CPAM et la pénalité financière.

Accepter de rembourser un indu pour clore un volet peut être perçu comme une reconnaissance des faits devant la section des assurances sociales ou la chambre disciplinaire. À l'inverse, une contestation bien argumentée devant la commission de recours amiable fournit une base utile devant les juridictions ordinales. Chaque écrit doit donc être relu à la lumière de toutes les procédures en cours ou à venir.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat. Les modalités sont détaillées sur notre page honoraires.

ODAYA Avocats intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France, devant les sections des assurances sociales, les chambres disciplinaires et les juridictions pénales. Le premier entretien téléphonique de 20 minutes est offert et confidentiel : il permet de faire le point sur les courriers reçus, les délais et les procédures déjà engagées.