Actes fictifs : quand la CPAM accuse le médecin d'avoir facturé des actes non réalisés

Deux agents de la caisse se présentent au cabinet avec une liste de consultations qui, selon eux, n'ont jamais eu lieu : des patients ne se souviennent pas d'être venus ce jour-là, l'un était hospitalisé, un autre est décédé avant la date facturée. Le courrier ne parle plus d'anomalies de facturation mais d'actes fictifs. Ce n'est plus un contrôle ordinaire : chaque mot prononcé ou écrit sera relu par un procureur.

Acte non effectué : ce que la caisse doit démontrer

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale distingue deux fondements de l'indu. Le premier vise l'inobservation des règles de tarification ou de facturation : l'acte a été réalisé, mais mal coté ou facturé hors des conditions de la NGAP ou de la CCAM. Le second vise la facturation d'un acte non effectué : la prestation remboursée n'a pas eu lieu.

L'erreur de cotation se solde par une restitution et, au pire, une pénalité ordinaire. L'acte non effectué porte l'accusation de fraude. Le premier travail de la défense consiste donc à requalifier : une consultation réelle mal datée ou une visite du remplaçant facturée sous le numéro du titulaire sont des prestations dispensées, dont on peut discuter la facturation mais pas l'existence.

Comment la caisse construit son dossier

Les agents de contrôle agréés et assermentés dressent des procès-verbaux qui font foi jusqu'à preuve contraire (article L. 114-10 du code de la sécurité sociale) et, en cas de suspicion de fraude, mènent une véritable enquête (article L. 114-9). Les indices les plus fréquents :

• Auditions de patients : un « je ne me souviens pas » est souvent consigné comme une absence d'acte.
• Croisement des agendas : consultations facturées un jour de fermeture ou de congé.
• Horaires de télétransmission jugés impossibles, ou feuilles de soins transmises en rafale.
• Patients décédés ou hospitalisés à la date facturée.
• Volumes journaliers hors norme ou visites incompatibles avec les distances.
• Doublons et séries d'actes à intervalle régulier.

Trois procédures parallèles et cumulables

L'indu

La caisse notifie une demande de restitution dans les conditions de l'article L. 133-4 : notification motivée, deux mois pour des observations ou la saisine de la commission de recours amiable, mise en demeure, puis contrainte. La prescription de trois ans ne joue pas en cas de fraude. Voir la contestation de l'indu en sept étapes.

La pénalité financière

Sur le fondement de l'article L. 114-17-1, le directeur de la caisse peut, après avis de la commission des pénalités, prononcer une sanction plafonnée en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale et de l'indu. En cas de fraude établie, ce plafond est relevé. Voir la pénalité financière.

La plainte pénale

Le directeur de la caisse peut déposer plainte pour escroquerie, infraction que l'article 313-1 du code pénal punit de cinq ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende ; commise au préjudice d'un organisme de protection sociale, elle est portée par l'article 313-2 à sept ans et 750 000 euros. Le faux et l'usage de faux de l'article 441-1, punis de trois ans et 45 000 euros, sont souvent visés en parallèle. Voir la qualification pénale de la fraude à l'assurance maladie.

La section des assurances sociales

La caisse peut saisir la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire (articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale) : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés sociaux, remboursement du trop-perçu. Pour un médecin conventionné, une interdiction même temporaire équivaut à une fermeture. Le grief repose sur la probité (article R. 4127-3) et sur l'interdiction de tout procédé de nature à tromper (article R. 4127-31).

L'intention, cœur de la défense

Escroquerie, pénalité majorée et sanction ordinale supposent toutes une intention. Une seule question : le médecin savait-il que l'acte n'avait pas été réalisé lorsqu'il l'a facturé ? Les explications non frauduleuses doivent être identifiées ligne par ligne dans la liste de la caisse.

• L'erreur de saisie : mauvais patient ou mauvais acte sélectionné ; l'historique du logiciel en garde la trace.
• L'acte du remplaçant ou de l'assistante : facturé sous le numéro du titulaire, l'acte existe ; contrat et plannings l'établissent.
• L'acte mal daté : la consultation a eu lieu la veille ou le lendemain ; le patient répond de bonne foi qu'il n'est pas venu.
• La télétransmission différée : feuilles transmises en lot la nuit ou le dimanche.
• Le patient qui ne se souvient pas : personne âgée, patient chronique vu tous les mois.

Pour chaque acte contesté, il faut reconstituer la preuve de sa réalité : dossier médical du jour, ordonnance exécutée en pharmacie, compte rendu adressé à un confrère, résultat d'examen, agenda, attestation du patient. Un acte démontré par une pièce contemporaine sort du grief de fraude et retombe, au pire, dans l'erreur de facturation.

Convocation par la caisse ou la police : les bons réflexes

• Entretien avec les agents de la caisseRien n'oblige à s'y rendre seul ni à répondre sur-le-champ : demander la liste des actes visés, solliciter un délai, se faire assister.
• Notification de l'indu et de la pénalitéLes observations écrites, à produire dans les deux mois, seront jointes à une éventuelle plainte.
• Audition libreConvoqué sur le fondement de l'article 61-1 du code de procédure pénale, le médecin a le droit de connaître l'infraction reprochée, de se taire, de partir à tout moment et d'être assisté d'un avocat.
• Garde à vueDans les dossiers les plus lourds, l'enquête débute par une garde à vue (articles 63 et suivants). L'avocat intervient dès la première heure.
• Orientation par le parquetClassement, composition pénale, CRPC ou renvoi devant le tribunal correctionnel, selon les écrits produits pendant la phase administrative.

Composition pénale et CRPC supposent un aveu, opposable ensuite devant la commission des pénalités et l'Ordre. D'autres réflexes aggravent le dossier :

• Rembourser pour être tranquille, sans réserve écrite : le parquet y voit un aveu, et la restitution n'éteint ni la pénalité ni la plainte.
• Reconnaître globalement « quelques erreurs » sans les identifier : l'aveu sera lu comme portant sur toute la liste.
• Modifier a posteriori le dossier médical : c'est la définition même du faux de l'article 441-1, et les métadonnées du logiciel en révèlent la date.
• Contacter les patients entendus pour qu'ils rectifient leur déclaration : le geste sera analysé comme une pression sur témoin.

Anticiper la lecture du parquet dès la phase administrative

Dans un dossier d'actes fictifs, la phase administrative et la phase pénale sont imbriquées. Observations à la caisse, recours amiable, mémoire devant la commission des pénalités : tous ces écrits finiront dans le dossier transmis au procureur, et une phrase maladroite peut devenir la pièce à charge principale devant le tribunal correctionnel. C'est pourquoi une fibre pénale est particulièrement utile dans cette matière : chaque écrit vise deux lecteurs, l'agent de la caisse qui recherche la restitution et le magistrat qui recherche l'intention.

ODAYA Avocats défend les médecins et les professionnels de santé face à la CPAM, à l'Ordre et aux patients, avec une fibre pénale particulièrement utile dans cette matière. Le cabinet intervient partout en France. Contact : contact@odaya-avocats.fr ou 01 85 73 41 85.