Indu CPAM kinésithérapeute : contester la réclamation

La plupart des contrôles visant les kinésithérapeutes partent d'une comparaison statistique : nombre de séances par patient, durée moyenne des traitements, part des actes à domicile, fréquence des bilans, montant des indemnités de déplacement. Un profil qui s'écarte de la moyenne régionale déclenche une analyse plus fine, puis une demande de pièces portant sur un échantillon de patients.

Cet écart statistique n'est pas en soi une faute. Une patientèle orientée vers la neurologie, la gériatrie ou la chirurgie orthopédique lourde produit mécaniquement des traitements plus longs et davantage de séances à domicile. La première étape de la défense consiste à expliquer ce profil, pièces à l'appui, avant que la caisse n'en tire des conclusions.

L'indu est ensuite notifié sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Le délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable court dès la réception : il doit être noté immédiatement.

Les actes de masso-kinésithérapie sont cotés dans le titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels, avec les lettres-clés AMK, AMC et AMS. L'AMK correspond aux actes réalisés au cabinet ou au domicile du patient, l'AMC aux actes réalisés dans une structure ou un établissement de soins. La réforme de la nomenclature engagée par l'avenant 7 à la convention nationale a redécrit de nombreux actes, en particulier ceux anciennement cotés en AMS, avec des codes plus descriptifs ; l'AMK reste utilisé notamment pour les bilans.

Ces changements ont produit une vague d'indus sur des erreurs de code : acte coté en AMK alors qu'il a été réalisé dans un établissement, rééducation classée dans une catégorie mieux valorisée que celle correspondant à la pathologie prescrite, anciennes cotations maintenues après l'entrée en vigueur des nouvelles. La caisse réclame alors la différence, parfois la totalité de l'acte.

La défense repose sur la prescription et le bilan : ce sont eux qui déterminent la pathologie traitée et, donc, la cotation applicable. Lorsque la prescription est imprécise et que le bilan justifie le choix retenu, la réclamation de la caisse se discute sérieusement.

Le BDK se facture dès la première séance lorsque la rééducation est prescrite. Pour les traitements de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, le bilan suivant n'est facturable qu'à la 30e séance, puis toutes les 20 séances (pour les affections neurologiques, à la 60e séance puis toutes les 50 séances). La fiche synthétique du bilan initial doit être adressée au médecin prescripteur dès le début du traitement, puis à l'issue de la dernière séance lorsque le traitement comporte au moins 10 séances, et tenue à la disposition du patient et du service médical.

Deux types d'indus en découlent. Le premier porte sur la fréquence : bilans facturés avant l'échéance, ou à chaque nouvelle prescription pour un même traitement. Le second porte sur la preuve : la caisse demande les fiches synthétiques et, faute de pouvoir les produire, considère que le bilan n'a pas été réalisé.

C'est ici que la tenue de vos dossiers fait la différence. Un logiciel qui horodate les bilans et conserve la trace de leur envoi au prescripteur permet souvent de faire tomber cette partie de l'indu.

Pour certaines situations de rééducation, la nomenclature fixe, sur la base de référentiels validés par la Haute Autorité de santé, un nombre de séances au-delà duquel la poursuite du traitement suppose l'accord préalable du service médical. L'Assurance Maladie cite par exemple la 11e séance pour une entorse de cheville ou la 16e pour une arthroplastie de hanche. Avant le seuil, un bilan est réalisé, le prescripteur est consulté, et la demande est adressée avec la prescription et un argumentaire médical.

Selon l'Assurance Maladie, l'absence de réponse du service médical sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement. Cette règle est un argument sérieux en défense : lorsque la caisse réclame des séances au-delà du seuil, la preuve de l'envoi de la demande et de l'absence de réponse dans le délai permet de contester la réclamation sur ce point. Le silence de la caisse ne valide pas pour autant les cotations elles-mêmes, qui doivent rester conformes à la nomenclature.

À l'inverse, des séances facturées au-delà du seuil sans demande, ou au-delà du nombre prescrit, constituent le grief le plus lourd financièrement, car il porte sur des traitements entiers. La discussion se déplace alors sur la situation clinique du patient et sur l'existence d'une pathologie distincte ouvrant un nouveau traitement.

Les séances au domicile ouvrent droit à l'indemnité forfaitaire de déplacement et, sous conditions, à des indemnités kilométriques : le patient ne doit pas résider dans la même agglomération que votre lieu d'exercice, et la distance doit dépasser 2 km en plaine ou 1 km en montagne. Les indemnités de déplacement spécifiques, prévues pour certains actes réalisés au domicile, ne se cumulent ni entre elles ni avec l'IFD. Lorsque vous soignez le même jour plusieurs patients d'un même domicile, un seul déplacement est en principe facturable, sauf si l'exécution des prescriptions imposait deux passages distincts.

Une condition formelle précède toutes les autres : la prise en charge des frais de déplacement suppose que le médecin ait prescrit des soins à domicile. La Cour de cassation juge qu'à défaut de mention « à domicile » sur l'ordonnance, les frais de déplacement sont indus, même si l'état du patient justifiait la venue à son domicile. Une attestation ultérieure du prescripteur ne remplace pas, en principe, cette mention ; la vérification se fait ordonnance par ordonnance, sur toute la période des soins.

Reste la question de la prescription. Hors accès direct, les séances doivent reposer sur une ordonnance. L'accès direct permet, pour un kinésithérapeute exerçant en établissement ou dans une structure d'exercice coordonné, de réaliser un nombre limité de séances sans prescription, avec un bilan et un compte rendu adressés au médecin traitant. Des séances réalisées sans ordonnance hors de ce cadre, ou pendant une hospitalisation du patient, sont systématiquement réclamées.

Cass. 2e civ., 5 décembre 2024, n° 22-22.395 (publié au Bulletin) — La prise en charge des frais de déplacement d'un masseur-kinésithérapeute qui soigne au domicile du patient est subordonnée à la prescription, par le médecin, de soins à réaliser à domicile. Le kinésithérapeute qui choisit de se déplacer sans mention « à domicile » sur l'ordonnance ne peut pas obtenir le remboursement de ses frais de déplacement. À retenir : faire compléter l'ordonnance avant de commencer les soins à domicile. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 25 septembre 2025, n° 23-15.357 — Le juge doit vérifier, pour chaque déplacement de la période contrôlée, qu'une prescription mentionnant des soins à domicile le couvrait : il ne suffit pas que d'autres ordonnances portent cette mention ni que la pathologie du patient l'empêche de se déplacer. Au nom de la plus stricte économie (article L. 162-12-8 du code de la sécurité sociale), deux déplacements facturés le même jour au même domicile pour deux patients doivent être justifiés par l'exécution des prescriptions. À retenir : la chronologie des ordonnances se reconstitue sans trou. Lire l'arrêt

Cass. 2e civ., 19 octobre 2023, n° 21-25.274 (publié au Bulletin) — La caisse n'est pas tenue de renseigner d'elle-même les professionnels de santé sur les règles de tarification applicables à leurs actes, et ne commet pas de faute du seul fait de ne pas répondre aux demandes d'entente préalable. La Cour a rejeté les dommages et intérêts que la cour d'appel avait accordés aux kinésithérapeutes d'un même cabinet dont les indus étaient fondés. À retenir : le silence de la caisse ne vaut pas validation de vos cotations. Lire l'arrêt

La défense d'un kinésithérapeute ne se limite pas à contester des cotations. Elle commence par l'examen de la notification : période visée, respect de la prescription de trois ans applicable hors fraude, présence d'un tableau identifiant chaque séance, chaque patient et la règle méconnue. Une réclamation globale, sans détail exploitable, est fragile.

Vient ensuite le travail patient par patient : prescriptions, bilans, demandes d'accord préalable, preuve des envois, justification des domiciles. Ce travail permet de distinguer les réclamations infondées de celles qui correspondent à de vraies erreurs, et de proposer le cas échéant un règlement partiel qui met fin au reste du litige. La commission de recours amiable est saisie dans les deux mois ; en cas de rejet, le pôle social du tribunal judiciaire l'est dans les deux mois suivants.

La caisse peut aussi prononcer une pénalité financière ou saisir la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Les observations écrites adressées à la caisse doivent être rédigées en ayant ces suites possibles à l'esprit.

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