Avocat pour kinésithérapeute : NGAP, contrôle, déconventionnement.
En bref
- Le masseur-kinésithérapeute est régulièrement contrôlé par la CPAM sur la cotation NGAP, le respect du référentiel de prescription et la pertinence des séances.
- Le déconventionnement est la sanction la plus lourde, prononcée par la SAS ou le directeur de la CPAM selon les cas.
- Défense devant la CRA, le pôle social, la SAS et la chambre disciplinaire de l'Ordre.
Le masseur-kinésithérapeute libéral exerce dans un environnement réglementaire dense et fortement contrôlé. La diversité des techniques, la longueur des séries et l'évolution des référentiels créent un terrain propice aux contentieux d'activité. Une mise en cause peut combiner indu, plainte ordinale et procédure conventionnelle.
Le contrôle d'activité CPAM
Le contrôle peut résulter d'une analyse de profil (atypie statistique), d'un signalement ou d'une dénonciation. Il porte sur la cotation NGAP, la conformité au référentiel HAS de prescription, la réalité des actes et le respect du parcours de soins. La notification d'indu (article L. 133-4 CSS) ouvre un délai de deux mois pour saisir la CRA.
Les motifs récurrents
- Dépassement du nombre de séances du référentiel
- Cotation inadéquate (AMK/AMS)
- Indemnités de déplacement non justifiées
- Actes non réalisés ou non conformes
- Tournée hors zone géographique
Cotation NGAP et référentiels
La NGAP encadre la cotation. Le référentiel HAS encadre la prescription. La défense suppose une lecture conjointe de ces textes, complétée par les avenants à la convention nationale. Les avis du Conseil national de l'Ordre apportent des éléments d'appréciation utiles.
Le déconventionnement
Le déconventionnement peut être prononcé par la SAS du Conseil régional de l'Ordre, ou directement par le directeur de la CPAM en cas de manquement grave et répété (article L. 162-9 CSS et convention nationale). La sanction peut être temporaire ou définitive et a des conséquences économiques majeures. Le recours est ouvert devant les juridictions compétentes selon la voie suivie.
Les enjeux procéduraux
- Saisine en délais des juridictions compétentes
- Demande de sursis à exécution
- Argumentation sur la proportionnalité de la sanction
- Coordination avec d'éventuelles procédures parallèles
Architecture d'une défense
La défense du kinésithérapeute repose sur quatre piliers documentaires :
- Le BDK et la justification clinique des séances
- La traçabilité des prescriptions et avis médicaux
- La cohérence des cotations avec la NGAP et la HAS
- La saisine en délais de la CRA, du pôle social et de la SAS
À retenir
- BDK : pierre angulaire de la défense
- Référentiel HAS : encadrement de la prescription
- SAS : juridiction du déconventionnement
- Délais courts : saisine de la CRA en deux mois
Un contrôle, un indu ou un déconventionnement ?
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Prendre rendez-vous →Questions fréquentes
Le dépassement du référentiel HAS est-il systématiquement sanctionné ?
Non. Le dépassement justifié par la situation clinique reste possible, à condition d'être tracé par un BDK actualisé et un argumentaire médical cohérent.
Comment contester un déconventionnement ?
Les voies de recours dépendent de l'auteur de la sanction (SAS ou directeur CPAM). Une demande de sursis à exécution peut être formulée pour préserver l'activité pendant la procédure.
Le contrôle peut-il déclencher une procédure pénale ?
Oui, en cas de soupçon de fraude (facturation d'actes fictifs notamment), l'affaire peut être transmise au Parquet. La défense pénale obéit à des règles distinctes.