Avocat pour infirmier libéral : NGAP, CPAM et Ordre.
En bref
- L'infirmier libéral est l'une des professions les plus contrôlées par la CPAM, avec des indus parfois lourds.
- La NGAP et la convention nationale structurent le contentieux : règles de cotation, AIS, AMI, MAU, MCI.
- Défense devant la CRA, le pôle social, la chambre disciplinaire et la section des assurances sociales.
L'infirmier libéral exerce dans un environnement réglementaire dense. Le contrôle d'activité CPAM est devenu un risque majeur, parfois doublé d'une saisine ordinale et d'une procédure devant la section des assurances sociales. La maîtrise documentaire de la cotation NGAP est centrale pour la défense.
Le contrôle d'activité CPAM
Le contrôle peut prendre plusieurs formes : analyse de profil d'activité, contrôle individuel, contrôle T2A. Il porte sur la conformité de la facturation à la NGAP, la pertinence des actes et le respect du parcours de soins. La notification d'indu (article L. 133-4 CSS) ouvre un délai de deux mois pour saisir la Commission de recours amiable.
Les motifs récurrents
- Cotation d'AIS répétés sans prescription valide
- Facturation de MAU sans condition d'éligibilité
- Indemnités de déplacement non justifiées
- Cumul d'actes non autorisé
- Tournée non conforme aux limites géographiques
La cotation NGAP et l'indu
La NGAP encadre strictement la cotation. La défense suppose une lecture précise des libellés, des conditions d'application des majorations et des règles de cumul. Les recommandations CNAM et la jurisprudence des sections des assurances sociales offrent des points d'appui souvent négligés.
La section des assurances sociales
La SAS du Conseil régional de l'Ordre est une juridiction disciplinaire à part entière, saisie par la CPAM en cas de manquement à la convention. Les sanctions vont de l'avertissement à l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux. La procédure est contradictoire et peut faire l'objet d'un appel devant la SAS du Conseil national.
Architecture d'une défense
La défense de l'infirmier libéral repose sur quatre piliers :
- L'analyse fine de la NGAP et la justification de chaque cotation
- La traçabilité des prescriptions et démarches de soins
- La saisine en délais de la CRA et du pôle social
- La cohérence des positions entre indu, ordre et SAS
À retenir
- NGAP : grille de lecture obligatoire
- CRA : délai de deux mois pour contester
- SAS : juridiction disciplinaire spécifique
- Cohérence stratégique entre les procédures
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Comment contester une notification d'indu CPAM ?
Saisir la Commission de recours amiable dans les deux mois. En cas de rejet, saisir le pôle social du Tribunal judiciaire. La saisine de la CRA est un préalable obligatoire.
Que risque-t-on devant la SAS ?
Avertissement, blâme, interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux, restitution. La sanction peut être assortie d'un sursis.
Le contrôle peut-il être pénal ?
Oui, en cas de soupçon de fraude, l'affaire peut être transmise au Parquet (article 441-6 CP, escroquerie). La défense pénale obéit à des règles distinctes.