Contrôle T2A d'une clinique : l'avocat à vos côtés

L'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur depuis le 1er janvier 2024, rend les établissements de santé passibles d'une sanction financière, après mise en demeure de présenter leurs observations, en cas de manquement aux règles de facturation, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée.

Le contrôle porte sur des séjours tirés des données d'activité de l'établissement : diagnostic principal, diagnostics associés et comorbidités qui font monter le séjour de niveau, actes classants, séjours contigus, hospitalisation facturée là où une prise en charge externe suffisait. Il recherche les surfacturations, mais aussi les sous-facturations, qui doivent être prises en compte.

Les priorités nationales sont fixées chaque année par instruction ministérielle. Pour la campagne 2026, portant sur l'activité 2025, l'instruction DGOS/DSS du 6 août 2026 (publiée au Bulletin officiel du 10 août 2026, qui abroge celle du 14 octobre 2025) retient huit thèmes, parmi lesquels le codage du diagnostic principal et des actes CCAM classants, les séjours contigus, les séjours avec comorbidités, les prestations inter-établissements et les séjours en unité d'hospitalisation de courte durée.

L'organisation est régionale. Une commission de contrôle, composée à parité de représentants de l'ARS et des organismes d'assurance maladie, propose au directeur général de l'ARS le programme annuel de contrôle. Ce programme est préparé par l'unité de coordination régionale du contrôle externe (UCR), placée auprès de la commission, qui coordonne ensuite les contrôles décidés par le directeur général.

L'UCR est composée pour deux tiers de personnels des caisses et pour un tiers de personnels de l'ARS, majoritairement des médecins. Depuis la réorganisation du service du contrôle médical par le décret n° 2025-599 du 30 juin 2025 (en vigueur au 1er octobre 2025), qui a intégré ce service aux caisses primaires, elle comprend notamment un médecin-conseil directeur médical désigné par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Les contrôles sont réalisés sur pièces et sur place par des médecins inspecteurs de santé publique, des médecins de l'ARS ou des praticiens-conseils. Le directeur général de l'ARS prononce la sanction ; les caisses, elles, notifient et recouvrent l'indu.

L'ARS informe l'établissement de l'engagement du contrôle par un moyen donnant date certaine. Les praticiens contrôleurs examinent les dossiers médicaux des séjours de l'échantillon ; l'établissement doit tenir à leur disposition les documents demandés. C'est à ce moment que le médecin DIM et les praticiens concernés sont sollicités pour défendre, dossier par dossier, le codage retenu.

• Pendant le contrôle : tracer chaque désaccord de codage, séjour par séjour, avec la référence du guide méthodologique invoqué.
• Le rapport : daté et signé par le médecin responsable du contrôle, il mentionne la période, l'objet, la durée et les résultats.
• Les observations : l'établissement dispose de 30 jours à compter de sa réception pour présenter ses observations, qui sont transmises avec le rapport à l'UCR.

Selon l'instruction relative à la campagne 2026, comme la précédente, à compter de la réception du courrier de l'ARS annonçant le contrôle, l'établissement ne peut plus adresser de factures rectificatives sur les séjours concernés. Le dossier se joue donc sur la qualité des pièces existantes et des observations écrites.

Le directeur général de l'ARS notifie à l'établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements. L'établissement dispose d'un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites. La commission de contrôle rend ensuite un avis motivé, et le directeur général prononce la sanction, en indiquant ses raisons s'il ne suit pas cet avis.

Le montant repose sur un taux d'anomalies calculé sur l'échantillon, rapportant les sommes indûment perçues, déduction faite des sous-facturations, aux sommes dues. Selon l'article R. 162-35-4, la sanction ne peut excéder dix fois les sommes indûment perçues ; selon l'article L. 162-23-13, elle est plafonnée à 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. Le caractère réitéré des manquements est pris en compte.

L'établissement qui fait obstacle au contrôle s'expose, après une mise en demeure de quinze jours, à une sanction soumise au même plafond.

Le contrôle produit deux décisions distinctes, qui relèvent de deux circuits. La sanction financière prononcée par le directeur général de l'ARS est une décision administrative : elle relève de la juridiction administrative, et sa notification doit indiquer les voies et délais de recours. Devant le tribunal administratif, la motivation de la décision, le respect de la procédure et le calcul du taux d'anomalies sont examinés. L'indu notifié par la caisse suit le contentieux de la sécurité sociale : commission de recours amiable, puis pôle social du tribunal judiciaire.

Ces deux recours doivent être menés de manière coordonnée : lorsqu'une décision de justice exécutoire réduit l'indu après que la sanction a été notifiée, le directeur général de l'ARS doit réexaminer le montant de la sanction (article R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale). Les délais sont indiqués dans chaque notification et ne se confondent pas.

Les moyens se construisent à partir du dossier de contrôle : régularité de l'information préalable, composition de l'échantillon, respect du délai de 30 jours et des observations présentées, prise en compte effective des sous-facturations, motivation de la décision de sanction et écart éventuel avec l'avis de la commission. Sur le fond, chaque séjour requalifié se discute au regard du guide méthodologique de codage applicable à l'année contrôlée et du contenu réel du dossier médical.

CE, 13 mars 2020, n° 426568 — le Conseil d'État rappelle que le contrôle de la tarification à l'activité porte sur la réalité des prestations facturées et la correcte application des règles de codage et de facturation, et qu'il « exclut toute appréciation de la pertinence médicale des soins dispensés aux patients » ; il déclare par ailleurs illégal un point de l'instruction ministérielle sur la facturation des prises en charge de moins d'une journée. À retenir : lorsqu'un contrôleur remet en cause l'indication médicale d'un séjour plutôt que son codage ou sa facturation, il sort du cadre du contrôle. Lire la décision

CAA Nancy, 18 juillet 2023, n° 21NC02126 — la commission de contrôle doit être composée et convoquée à parité entre l'ARS et l'assurance maladie, mais la présence effective d'un nombre égal de membres de chaque collège ne conditionne pas la régularité de son avis ; des invités qui quittent la séance avant l'audition et le délibéré n'entachent pas la procédure. À retenir : un moyen de procédure n'aboutit que s'il révèle une irrégularité réelle, ayant pu influer sur la décision ou privé l'établissement d'une garantie. Lire l'arrêt

• Cliniques et établissements : destinataires de la sanction et de l'indu, ils portent la défense collective du dossier.
• Médecins DIM : responsables de l'information médicale, ils défendent les choix de codage et peuvent voir leur méthode mise en cause.
• Chirurgiens et praticiens : la qualité de leurs comptes rendus opératoires et de leurs dossiers conditionne la justification des actes classants et des comorbidités retenus.

Les centres de santé ne relèvent pas de la tarification à l'activité hospitalière : ils facturent à l'acte. Ils sont exposés à des contrôles de facturation voisins (indu, pénalité financière) et, depuis que la loi le prévoit expressément, à la mise sous accord préalable de l'article L. 162-1-15, sur la base d'une activité comparée au niveau régional ou national.

Dans la majorité des dossiers, vous ne payez aucun honoraire au-delà de ce que prend en charge votre assureur (responsabilité civile professionnelle ou protection juridique), en conciliation comme en jugement. Vous choisissez librement votre avocat.

ODAYA Avocats intervient à Paris, en Île-de-France et partout en France auprès des établissements, des médecins DIM et des praticiens concernés par un contrôle T2A, dès l'avis de contrôle. Le premier entretien téléphonique, de 20 minutes, est offert et confidentiel.