Indu CPAM extrapolé : ce que la loi permet, comment le contester

Un médecin généraliste reçoit un courrier de sa caisse primaire. Le contrôle a porté sur une quarantaine de dossiers répartis sur deux mois et relevé une dizaine d'anomalies de cotation. Montant constaté : quelques centaines d'euros. Montant envisagé : plusieurs dizaines de milliers d'euros, parce que le taux d'anomalie a été projeté sur les trois dernières années d'activité. La caisse lui propose d'en discuter, puis de signer. Cette méthode a désormais une base légale, mais elle est encadrée, et la signature du médecin en est la clé.

Ce que la loi autorise désormais

L'article 102 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 a ajouté un II à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Ce II, maintenu dans la version en vigueur issue de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026, prévoit que l'indu peut, « lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel », être « fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie ». L'affirmation, encore répandue, selon laquelle aucun texte ne permettrait l'extrapolation pour un professionnel libéral n'est donc plus exacte.

Le même texte pose trois limites, qu'il faut connaître avant toute réponse à la caisse (voir aussi notre page de référence sur l'indu extrapolé) :

• Un champ limité : seul l'indu du A du I de l'article L. 133-4, c'est-à-dire l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, peut être extrapolé. L'indu pour acte non effectué, prévu au B, n'est pas visé par ce mécanisme.
• Une procédure contradictoire : la somme est fixée « à l'issue d'une procédure contradictoire » entre la caisse et le professionnel. Le médecin doit donc pouvoir discuter la méthode et les constats avant que le montant soit arrêté.
• Un accord écrit : « lorsque la somme fixée […] recueille l'accord écrit du professionnel », son montant est « opposable aux deux parties ».

L'accord écrit : le point décisif pour le médecin

Le texte attache l'opposabilité du montant forfaitaire à l'accord écrit du praticien. Une fois cet accord donné, le montant s'impose au médecin comme à la caisse : il devient très difficile de rediscuter ensuite la méthode, l'échantillon ou le taux. D'où une règle simple : ne rien signer, ni proposition de montant, ni procès-verbal de fin de procédure contradictoire, ni courrier d'acceptation, sans une analyse complète du dossier.

À défaut d'accord, le montant forfaitaire n'est pas rendu opposable par le texte. La lecture la plus protectrice pour le praticien, et la plus cohérente avec la lettre de l'article, est que la caisse doit alors établir l'indu sur des bases réelles, acte par acte, pour chaque somme qu'elle réclame. Le ministère de la santé a toutefois indiqué, en réponse à une question parlementaire publiée en décembre 2023, qu'à défaut d'accord le professionnel pourrait contester le montant calculé et la méthode devant le juge. La portée exacte d'un refus n'est donc pas encore fixée de façon certaine : il faut s'attendre à ce que certaines caisses maintiennent un montant extrapolé et le défendre alors pied à pied, en commençant par la commission de recours amiable.

Comment la caisse construit un indu extrapolé

Quatre étapes, à repérer dans les courriers de la caisse et dans le rapport de contrôle (voir notre guide du contrôle CPAM).

1. Période de référence : quelques semaines ou quelques mois, parfois choisis parce que la facturation y était la plus élevée.
2. Échantillon : un nombre limité de dossiers, vérifiés au regard de la NGAP, de la CCAM et des règles conventionnelles.
3. Taux d'anomalie : le montant des anomalies rapporté au montant facturé dans l'échantillon.
4. Extrapolation : ce pourcentage est projeté sur tout ou partie de l'activité remboursée pendant la période non prescrite, en principe trois ans à compter de la date de paiement.

Le texte ne fixe lui-même ni taille minimale d'échantillon, ni méthode statistique, ni marge d'erreur. C'est donc sur la qualité de la méthode que porte l'essentiel de la discussion contradictoire. À distinguer : lorsque la caisse joint à sa notification un tableau identifiant chaque acte sur toute la période (patient, date, cotation, montant), il ne s'agit plus d'une extrapolation mais d'un indu détaillé, qui se conteste alors ligne par ligne.

Exiger la méthode, l'échantillon et la liste des actes

Une procédure contradictoire n'a de sens que si le médecin dispose des éléments de calcul. La notification doit par ailleurs, selon l'article R. 133-9-1, préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date des versements. Dès les premiers échanges, et en tout état de cause dans les deux mois de la notification, le praticien demande donc par écrit :

• la méthode de sélection de la période et des dossiers, et le calcul du taux d'anomalie ;
• la liste des dossiers de l'échantillon, avec pour chacun le patient, les dates de soins et de paiement, les cotations facturée et retenue ;
• la base sur laquelle le taux est appliqué (activité totale, un seul type d'acte, une seule période) ;
• un format exploitable (tableur), et la copie des procès-verbaux d'audition de patients dressés par les agents assermentés de l'article L. 114-10.

Cette demande s'accompagne d'une réserve expresse sur la méthode et le montant, afin qu'aucun échange ne puisse être présenté comme une acceptation (voir aussi la contestation de l'indu en sept étapes).

Chaque anomalie écartée fait baisser le taux

Dans une extrapolation, chaque dossier de l'échantillon que le médecin parvient à écarter réduit le pourcentage sur lequel repose toute la construction. Pour chaque acte retenu, vérifier la réalité de l'acte (dossier médical, examens, ordonnance datée, agenda), la cotation applicable à la date des soins, la pièce justifiant chaque majoration et la prescription. Si la caisse s'est trompée sur une part significative des dossiers examinés, son taux perd sa fiabilité.

La preuve reste à la charge de la caisse

Le remboursement repose sur la déclaration du professionnel, contrôlée a posteriori. Il appartient à la caisse d'établir le non-respect des règles de tarification ou de facturation ; le praticien discute ensuite ces éléments et apporte, le cas échéant, la preuve contraire. La loi a ouvert une modalité de chiffrage, elle n'a pas dispensé la caisse de démontrer les anomalies sur lesquelles repose son calcul.

Contester la représentativité de la période

Une extrapolation n'est pertinente que si la période et les dossiers contrôlés reflètent l'activité à laquelle le taux est appliqué. Les caisses choisissent rarement une période au hasard. Tout ce qui distingue la période contrôlée doit être documenté :

• une épidémie saisonnière ou une crise sanitaire ayant modifié la nature et le volume des actes ;
• un remplaçant ou un collaborateur facturant sous le même numéro ;
• un changement de logiciel ou de lecteur de cartes ayant généré des erreurs de paramétrage ;
• une modification de la nomenclature en cours de période.

Attestations, contrats de remplacement et factures de l'éditeur de logiciel en font la preuve : le pourcentage de quelques semaines ne dit pas nécessairement ce qu'ont été les trois années précédentes.

Indu et pénalité financière : deux logiques à ne pas confondre

La caisse accompagne fréquemment l'indu d'une pénalité financière prononcée par son directeur sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, après avis de la commission des pénalités. L'indu est une restitution de sommes versées à tort. La pénalité est une sanction, plafonnée par référence au plafond mensuel de la sécurité sociale et au montant de l'indu, majorée en cas de fraude ou de récidive ; le directeur tient compte de la gravité, de la répétition ou de l'ampleur des faits.

La réduction de l'indu réduit en principe l'assiette de la pénalité, laquelle se conteste selon ses propres voies et délais, détaillés dans notre article sur la pénalité financière. Accepter par écrit un taux ou un montant extrapolé pour « clore » l'indu fournit en outre à la caisse un élément d'ampleur qu'elle pourra invoquer pour fixer la pénalité.

L'accord proposé par la caisse

La procédure contradictoire se conclut souvent par une proposition : montant réduit, échéancier, parfois abandon de la pénalité. Avantages : réduction immédiate et certaine, fin d'une procédure longue. Risque : un accord mal rédigé rend le montant opposable, vaut reconnaissance et peut être invoqué devant la commission des pénalités, l'Ordre ou le parquet. Avant toute signature, exiger par écrit :

• le périmètre exact (période, actes, griefs, montant) et la mention que le règlement intervient sans reconnaissance d'une intention frauduleuse ;
• la renonciation de la caisse à toute autre demande d'indu sur la même période et les mêmes griefs ;
• le sort de la pénalité financière, abandonnée ou fixée dans le même acte ;
• la position de la caisse sur une éventuelle saisine de la section des assurances sociales ou un dépôt de plainte pour les faits visés ;
• la levée des retenues sur versements et la signature d'une personne habilitée à engager la caisse.

Chronologie d'une contestation

• Procédure contradictoireDemande de la méthode, de l'échantillon et de la liste des actes, observations écrites, réserves expresses. Aucune signature sans analyse.
• Réception de la notificationLe délai de deux mois court si les voies et délais de recours sont mentionnés. Ne rien payer, ne rien reconnaître.
• Commission de recours amiableSaisine dans les deux mois avec l'ensemble des moyens, dont le défaut d'accord écrit et les critiques de la méthode : voir la saisine de la commission de recours amiable.
• Mise en demeure et contrainteLa mise en demeure ne peut porter que sur les sommes notifiées ; la contrainte se conteste par opposition dans les quinze jours devant le pôle social.
• Pôle social du tribunal judiciaireRecours contre la décision explicite ou implicite de la commission, où se discutent l'opposabilité du montant, la méthode et chaque anomalie. Voir qui peut saisir le pôle social et comment.

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