Médecin-conseil CPAM : vos droits lors de l'entretien.

Être convoqué par un médecin-conseil de la CPAM de Paris est un moment toujours anxiogène pour un praticien. Beaucoup y viennent seuls, mal préparés, en espérant « s'expliquer simplement ». C'est une erreur : ce qui est dit en entretien est consigné dans un procès-verbal qui servira de socle à la suite de la procédure — indu, pénalité, déconventionnement, voire signalement ordinal. La préparation et la compréhension de ses droits sont décisives.

Le rôle du médecin-conseil

Le médecin-conseil est un médecin salarié de l'Assurance Maladie, relevant du service du contrôle médical. Il est soumis aux mêmes règles déontologiques que tout médecin (secret professionnel, inscription à l'Ordre). Ses missions sont définies aux articles L. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale : il contrôle l'activité des professionnels, vérifie la pertinence des actes, et participe aux procédures d'indu et de pénalité.

Ce qu'il n'est pas

• Un enquêteur de police judiciaire — il n'a aucun pouvoir coercitif
• Un juge — il n'a pas autorité pour prononcer une sanction
• Un confident — tout ce que vous direz peut être versé au dossier

La convocation et sa préparation

La convocation doit être écrite, motivée, et adressée suffisamment à l'avance pour permettre la préparation. Elle précise la période concernée, la nature du contrôle et les documents à apporter.

Préparation matérielle

• Relire intégralement les dossiers visés par le contrôle
• Reconstituer la chronologie des consultations
• Préparer les justificatifs de cotation (NGAP, règles de cumul)
• Anticiper les questions techniques probables
• Préparer une note écrite de synthèse

Vos droits pendant l'entretien

Droit à l'assistance

Rien dans le Code de la sécurité sociale n'interdit la présence d'un tiers (avocat, confrère, représentant syndical). La CPAM tente parfois de s'y opposer : ce refus n'a aucun fondement légal. L'avocat veille au respect du contradictoire, prend des notes, intervient si les questions dérivent.

Droit de consulter le dossier

Vous pouvez demander communication des pièces sur lesquelles le contrôle s'appuie : statistiques, auditions de patients, déclarations d'assurés. La caisse peut refuser certains éléments, mais les pièces défavorables qui seraient utilisées doivent vous être connues (principe du contradictoire).

Droit de ne pas s'auto-incriminer

Ce droit, rappelé par la Cour européenne des droits de l'homme, s'applique aussi en matière administrative lorsque la procédure a un caractère quasi-pénal. Vous pouvez refuser de répondre à une question précise et demander à y répondre par écrit après consultation du dossier.

Droit de faire consigner vos observations

Tout ce que vous souhaitez voir figurer au PV doit y être inscrit fidèlement. Vous pouvez exiger un ajout, une reformulation, une précision. Vous pouvez aussi déposer un écrit distinct annexé au PV.

Secret médical partagé

L'entretien se déroule sous le régime du secret médical partagé entre confrères. Le médecin-conseil, médecin inscrit à l'Ordre, est fondé à consulter les éléments du dossier patient dans la stricte mesure utile au contrôle. Il n'a pas à recevoir la totalité du dossier patient, mais seulement ce qui est pertinent pour vérifier la cotation ou la prescription contestée.

Le procès-verbal d'entretien

Le PV est l'élément le plus important de l'entretien. Il sert ensuite de base aux notifications d'indu et de pénalité. Sa rédaction doit être fidèle.

Avant de signer

• Relire lentement, ligne par ligne
• Vérifier que les dates, noms et cotations sont exacts
• S'assurer que les nuances et explications données figurent bien
• Demander correction de toute imprécision
• En cas de désaccord persistant, signer avec la mention « sous réserve d'observations écrites qui seront adressées dans les huit jours »

Refuser de signer est un droit, mais peut être interprété défavorablement. Mieux vaut signer avec des réserves explicites et adresser ensuite un courrier circonstancié.

Les suites de l'entretien

L'entretien n'est qu'une étape. Selon les conclusions du médecin-conseil, la procédure peut évoluer vers :

• Un classement sans suite (rare lorsque le contrôle est engagé)
• Une simple lettre d'observations ou de rappel
• Une notification d'indu (délai de contestation de 2 mois devant la CRA)
• L'engagement d'une procédure de pénalité financière
• L'engagement d'une procédure de déconventionnement
• Un signalement à l'Ordre des médecins d'Île-de-France ou au procureur

Il est vital, dans les jours qui suivent, d'analyser le PV et de compléter par un mémoire écrit si des points n'ont pas pu être développés. Cette phase post-entretien est souvent sous-estimée, alors qu'elle permet d'orienter la décision finale du médecin-conseil.