Notification d'indu CPAM : les vices de forme qui font tomber la demande de la caisse

Le courrier arrive en recommandé : deux pages signées par la caisse primaire, un tableau de plusieurs feuillets, plusieurs milliers d'euros à rembourser au titre d'« anomalies de facturation » relevées sur trois années. Le premier réflexe est de se plonger dans le tableau pour contester les actes un par un. Avant le fond, il faut lire le courrier lui-même : ce qu'il dit, ce qu'il ne dit pas, qui l'a signé, quelles dates il vise. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale encadre chaque étape du recouvrement, de la notification à la contrainte, et chaque irrégularité peut faire annuler ou réduire la demande sans discuter la réalité des anomalies.

La motivation de la notification : cause, nature, montant, dates

L'article R. 133-9-1 du même code impose que la notification précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date des versements, l'existence du délai de deux mois et les voies et délais de recours.

La cause et la nature de l'indu

La caisse doit dire sur quel fondement elle agit : cotation non conforme à la NGAP ou à la CCAM, cumul d'actes interdit, majoration indue, acte non effectué, absence de prescription. Un courrier qui vise un « non-respect des règles de facturation » sans préciser la règle méconnue est insuffisant.

Le montant et les dates de versement

Le montant total ne suffit pas. La notification doit permettre de reconstituer, acte par acte, la somme réclamée : patient, date des soins, date de paiement, cotation facturée, cotation retenue, différence. Sans ce détail, impossible de vérifier le calcul, d'identifier les actes prescrits ou de retrouver dans le dossier médical ce qui justifie la facturation.

Les voies et délais de recours : le délai qui ne court pas

Lorsque la mention des voies et délais de recours est absente, incomplète ou erronée, le délai de deux mois n'est pas opposable au médecin : il peut contester au-delà. Le praticien qui reçoit une mise en demeure ou une contrainte sans avoir réagi à une notification irrégulière sur ce point peut donc encore contester. La mention doit aussi figurer sur la mise en demeure et sur la contrainte, avec, pour cette dernière, le délai de quinze jours pour former opposition.

La prescription triennale, ligne par ligne

L'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement, sauf fraude ou fausse déclaration. Le point de départ est le paiement par la caisse, non le soin ni la télétransmission. La prescription s'apprécie acte par acte, et c'est la notification de payer qui l'interrompt, non la mise en demeure ni la contrainte.

• Vérifier que le tableau mentionne la date de paiement de chaque acte ; à défaut, la demander.
• Isoler les actes payés plus de trois ans avant la réception de la notification et les exclure expressément.
• Contester dès ce stade toute qualification de « fraude » non étayée : elle allonge la prescription.

Signataire, mise en demeure, contrainte : la chaîne de recouvrement

La qualité du signataire

Notification, mise en demeure et contrainte sont des actes du directeur de la caisse. Un agent peut les signer sur délégation, à condition qu'elle existe et couvre l'acte ; le médecin peut en exiger la production.

La cohérence entre notification et mise en demeure

La mise en demeure ne peut porter que sur les sommes préalablement notifiées : ni actes ajoutés, ni fondement modifié, ni montant supérieur, hors la majoration de dix pour cent prévue par le texte. Toute somme qui apparaît pour la première fois à ce stade n'a pas été régulièrement notifiée.

La régularité de la contrainte

La contrainte produit les effets d'un jugement si elle n'est pas contestée. L'opposition se forme dans les quinze jours devant le pôle social du tribunal judiciaire. Elle ne peut être émise si l'indu a été contesté dans les délais ; aucune retenue sur les versements n'est alors possible.

• Notification de payerDeux mois pour les observations ou la saisine de la commission ; interruption de la prescription.
• Mise en demeureSommes notifiées uniquement ; délai d'un mois ; majoration de dix pour cent.
• ContrainteOpposition dans les quinze jours ; sans opposition, elle devient exécutoire.

Contradictoire et charge de la preuve

Ne pas confondre contrôle administratif et contrôle médical

L'entretien préalable auquel beaucoup de médecins s'attendent existe dans le cadre du contrôle médical de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, qui porte sur l'analyse de l'activité par le service médical et obéit à une procédure contradictoire propre : information préalable, audition assistée, communication des conclusions. L'indu de facturation fondé sur l'article L. 133-4 relève en revanche du contrôle administratif de la caisse, sans entretien préalable imposé par le texte ; le contradictoire s'exerce après la notification, par les observations écrites et le recours amiable. Mais lorsque la caisse s'appuie en réalité sur une analyse d'activité du service médical ou sur la pertinence des actes, elle doit respecter la procédure de l'article L. 315-1.

La preuve incombe à la caisse

C'est à la caisse, qui réclame la restitution, d'établir que chaque somme a été indûment versée, pièces à l'appui. Les procès-verbaux des agents agréés et assermentés au titre de l'article L. 114-10 font foi jusqu'à preuve contraire, pour leurs seules constatations matérielles, et s'ils ont été régulièrement établis et communiqués.

Comment utiliser ces vices, et ce qu'ils ne permettent pas

Les irrégularités se soulèvent d'abord dans les observations écrites adressées à la caisse, puis devant la commission de recours amiable, enfin devant le pôle social (voir aussi le guide du contrôle CPAM). Elles doivent viser le texte méconnu et la conséquence demandée : annulation de la notification, exclusion des actes prescrits, retrait des sommes non notifiées, production des pièces.

Le résultat varie selon le vice : un défaut de motivation ou un signataire sans délégation peuvent conduire à l'annulation de la notification ; la prescription et l'incohérence avec la mise en demeure aboutissent à une annulation partielle ou à une réduction ; l'absence de mention des recours rouvre la contestation ; une contrainte irrégulière est annulée. Mais une notification annulée n'éteint pas la créance : tant que la prescription n'est pas acquise, la caisse peut notifier à nouveau en corrigeant l'irrégularité. Les vices de forme font gagner du temps et réduisent le périmètre, sans dispenser de la défense au fond décrite dans les sept étapes de la contestation d'un indu.

Les erreurs à ne pas commettre

• Payer tout ou partie de l'indu « pour être tranquille », sans réserve écrite : le paiement vaut reconnaissance.
• Contester sans trace écrite et laisser passer le délai de deux mois.
• Reconnaître globalement « quelques erreurs » par écrit ou devant un agent de la caisse : cette reconnaissance sera reprise, y compris au pénal.
• Modifier ou compléter le dossier médical après la notification : le risque pénal de faux dépasse alors la question de forme.

ODAYA Avocats défend les médecins et les professionnels de santé face à la CPAM, à l'Ordre et aux patients, avec une fibre pénale particulièrement utile dans cette matière. Le cabinet intervient partout en France ; premier entretien de vingt minutes offert et confidentiel. Contact : contact@odaya-avocats.fr ou 01 85 73 41 85, ou via la page contact.