Exercice illégal de la médecine : hypothèses et défense

L'exercice illégal de la médecine est spontanément associé à des tiers : le faux médecin, le praticien radié, le thérapeute autoproclamé. Pourtant, lorsqu'un médecin inscrit au tableau est mis en cause à ce titre, c'est rarement pour avoir exercé sans titre : c'est parce qu'il a laissé accomplir, dans son cabinet ou dans sa structure, des actes qui relevaient de lui seul, ou parce qu'il a prêté son nom, ses moyens ou sa signature à une organisation qui en tirait profit.

Le sujet est donc d'abord un sujet d'organisation, qui se traite en amont : cartographie exacte de ce que chaque intervenant a le droit de faire, délégations écrites et adossées à un texte, montages préservant l'indépendance professionnelle.

Ce que recouvre exactement l'exercice illégal

L'article L.4161-1 du code de la santé publique retient quatre hypothèses. Exerce illégalement la médecine la personne qui prend part habituellement ou par direction suivie à l'établissement d'un diagnostic ou au traitement de maladies ou d'affections, réelles ou supposées, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou par tout autre moyen, sans être titulaire du diplôme exigé. Il vise ensuite celle qui ne remplit pas la condition de nationalité ou d'assimilation de l'article L.4111-1 ; puis le titulaire d'un titre régulier qui sort des attributions que la loi lui confère, notamment en prêtant son concours à des personnes se livrant à un exercice illégal ; enfin le titulaire d'un diplôme qui exerce sans inscription au tableau, ou pendant une interdiction ou une suspension.

Deux points méritent l'attention. L'habitude ou la direction suivie d'abord : un acte isolé ne suffit pas, mais une organisation répétée, même informelle, la caractérise. La troisième hypothèse ensuite, celle du concours : elle ne vise pas un imposteur, mais le médecin en règle. C'est le risque le plus concret.

Les peines sont fixées par l'article L.4161-5 du code de la santé publique : deux ans d'emprisonnement et 30 000 euros d'amende, assortis de peines complémentaires telles que la confiscation ou l'interdiction d'exercer l'activité. L'usage sans droit d'un titre attaché à une profession réglementée est en outre réprimé par l'article 433-17 du code pénal d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. Les personnes morales peuvent être déclarées responsables (article 121-2 du code pénal), et le praticien qui a organisé ou toléré la pratique poursuivi comme complice (articles 121-6 et 121-7). S'y ajoute, de manière autonome, une exposition disciplinaire et civile.

Qui peut faire quoi : délégation, protocoles de coopération, pratiques avancées

Le principe est posé : l'exercice de la médecine est personnel et chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes (article R.4127-69). Chaque profession de santé dispose par ailleurs d'un champ défini par décret, ainsi des articles R.4311-1 et suivants pour les infirmiers, qui distinguent le rôle propre, les actes sur prescription et ceux qui supposent la présence d'un médecin. Hors de là, aucune délégation libre.

La délégation informelle n'existe pas

Un accord oral, une habitude de service ou la confiance dans un collaborateur ne créent aucune compétence. Confier à un salarié non professionnel de santé le renouvellement d'une ordonnance, l'adaptation d'une posologie, l'interprétation d'un examen ou une pré-consultation à visée décisionnelle constitue une délégation d'acte réservé. Le partage d'une carte de professionnel de santé ou d'une signature électronique appelle la même analyse : la prescription est un acte personnel, et son usage par un tiers caractérise le concours.

Les protocoles de coopération et la pratique avancée

Les articles L.4011-1 et suivants du code de la santé publique organisent le seul mécanisme de transfert d'activités ou d'actes entre professionnels de santé : protocoles nationaux autorisés au terme d'une procédure réglementaire, ou protocoles locaux mis en oeuvre au sein d'une équipe. La sécurité juridique suppose une adhésion individuelle et nominative, une formation vérifiée, le respect des critères d'inclusion et d'exclusion, une traçabilité des actes et une assurance adaptée. Un protocole non autorisé, ou appliqué par un professionnel qui n'y a pas adhéré, ne protège personne.

L'article L.4301-1 autorise pour sa part l'exercice infirmier en pratique avancée, dans des domaines d'intervention définis par voie réglementaire. Il suppose une équipe coordonnée par le médecin, un protocole d'organisation écrit, des patients confiés de manière identifiée et un retour immédiat vers le médecin dès que la situation sort du champ prévu. Ce protocole démontre que la répartition des rôles reposait sur un texte.

Télémédecine et plateformes : l'acte reste un acte médical

Les articles L.6316-1 et R.6316-1 et suivants encadrent téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance, téléassistance et régulation médicale. Les exigences sont constantes : identification des acteurs et du patient, information et consentement, compte rendu versé au dossier, hébergement conforme des données de santé.

Trois points de vigilance dominent. Le tri clinique d'abord : lorsqu'une plateforme fait recueillir des symptômes puis orienter vers une conduite à tenir par des intervenants non médecins, l'analyse s'apparente à un diagnostic. Les cabines et bornes installées en officine ou en entreprise ensuite : l'accompagnement technique est licite, mais le professionnel présent ne doit ni conduire l'interrogatoire diagnostique ni interpréter les mesures. Les sociétés de téléconsultation enfin, dont l'activité relève du régime d'agrément des articles L.4081-1 et suivants, avec des garanties tenant notamment à l'indépendance des médecins qui y exercent.

Prêt de nom, concours et montages de structure

Le prêt de nom est l'hypothèse la plus dangereuse parce qu'elle est la plus banale. Le code de déontologie impose au médecin de veiller à l'usage fait de son nom, de sa qualité et de ses déclarations (R.4127-20), lui interdit d'aliéner son indépendance professionnelle (R.4127-5), prohibe tout compérage (R.4127-23) et interdit de dispenser consultations, prescriptions ou avis dans des locaux commerciaux (R.4127-25). Le partage d'honoraires reste prohibé hors des cadres légalement organisés, telles les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires.

Sont particulièrement exposés : la structure commerciale qui encaisse les honoraires et rétrocède une part indexée sur le volume d'actes ; le gestionnaire non médecin qui fixe la durée des consultations, les protocoles de soins ou des objectifs d'activité ; le centre de santé dont la direction impose des actes ou des équipements ; le médecin nommé directeur médical sans maîtrise réelle de l'organisation des soins. Le praticien n'y est pas un témoin : il est le titre régulier sans lequel le montage ne fonctionne pas.

Diplômes étrangers, remplacements et pratiques non conventionnelles

L'article L.4111-1 subordonne l'exercice à trois conditions cumulatives : le diplôme requis, la nationalité ou l'assimilation, et l'inscription au tableau. L'article L.4111-2 organise, pour les titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne, une autorisation individuelle délivrée par le ministre au terme d'épreuves de vérification des connaissances et d'un parcours de consolidation. Tant qu'elle n'est pas acquise, l'activité s'exerce sous la responsabilité d'un praticien encadrant, dans les limites du poste prévu. Toute activité hors de ce cadre engage aussi le médecin qui encadre et la structure qui emploie.

Le remplacement obéit à des règles précises : remplaçant médecin inscrit au tableau ou étudiant titulaire d'une licence de remplacement délivrée dans les conditions de l'article L.4131-2, contrat écrit communiqué au conseil départemental, cessation effective d'activité du médecin remplacé pendant la période. Les internes interviennent par délégation, sous la responsabilité du praticien qui les encadre.

Restent les pratiques non conventionnelles. L'ostéopathie et la chiropraxie font l'objet d'un encadrement propre, qui réserve certains actes et subordonne certaines manipulations à un certificat médical préalable. Le titre de psychothérapeute est protégé et suppose une inscription sur un registre ; d'autres pratiques ne sont pas réglementées. Le risque, pour le médecin, tient à ce qu'il en fait : héberger un intervenant qui pose des diagnostics, co-signer des comptes rendus, adresser dans un cadre financier commun, ou laisser interrompre un traitement.

Sécuriser par le contrat, la traçabilité et le contrôle interne

Tout écrire, d'abord : contrats d'exercice, de collaboration, de remplacement, statuts et avenants, communiqués au conseil départemental dans les conditions de l'article L.4113-9. Vérifier ensuite, à l'entrée de chaque intervenant, l'inscription au tableau, l'autorisation d'exercice, l'absence d'interdiction en cours et la couverture en responsabilité civile professionnelle exigée par l'article L.1142-2.

Documenter, également, la base juridique de chaque tâche déléguée : décret de compétence, protocole de coopération, protocole d'organisation. Un registre des délégations tenu à jour, accompagné des attestations de formation, constitue la meilleure pièce de défense. Insérer enfin des clauses protectrices : indépendance professionnelle, interdiction de toute instruction clinique émanant d'un tiers non médecin, maîtrise de l'usage du nom, propriété du dossier médical, rémunération non indexée sur le volume d'actes, faculté de retrait immédiat. Un audit périodique de la répartition des rôles vaut mieux qu'une régularisation improvisée le jour d'un contrôle.

Ce qu'il faut retenir

• L'exercice illégal ne vise pas que l'imposteur : il atteint le médecin en règle qui prête son concours, son nom ou sa signature.
• La délégation d'un acte réservé n'existe que si un texte l'autorise : décret de compétence, protocole de coopération, pratique avancée.
• En télémédecine, le tri clinique et l'orientation thérapeutique restent des actes médicaux.
• Un montage où un tiers non médecin fixe les protocoles, les cadences ou une rémunération à l'acte expose pénalement.
• Vérifications d'entrée, contrats écrits communiqués à l'Ordre et registre des délégations constituent la meilleure protection.
• Les poursuites pénales, disciplinaires et civiles sont autonomes : chacune appelle une stratégie propre.

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