Escroquerie à l'assurance maladie : quand la surfacturation devient un délit (Cass. crim., 20 nov. 2018, n° 17-81.672)

Cour de cassation, chambre criminelle, 20 novembre 2018, n° 17-81.672. Cet arrêt illustre le basculement d'anomalies de cotation vers l'escroquerie à l'assurance maladie. Il confirme la condamnation d'un médecin omnipraticien pour des facturations massives et injustifiées, et rappelle la ligne, souvent débattue en défense, qui sépare l'erreur de facturation de la manœuvre frauduleuse.

Les faits

Un médecin omnipraticien fait l'objet d'un contrôle de son activité. Les investigations révèlent des facturations d'une ampleur considérable et sans justification médicale : des milliers d'actes cotés comme des soins d'urgence selon une cotation obsolète, plusieurs milliers d'actes de parage et de suture sans fondement, ainsi que de nombreux actes de dépistage facturés en dehors des règles. Le préjudice supporté par l'assurance maladie a été chiffré à plus de 400 000 euros.

La caisse considère que ces facturations ne procédaient pas d'erreurs isolées, mais d'un système de surfacturation, et le dossier est porté sur le terrain pénal.

La procédure et la solution

Poursuivi pour escroquerie sur le fondement de l'article 313-1 du Code pénal, le médecin est condamné par les juges du fond. La peine prononcée comprend une peine d'emprisonnement, une interdiction des droits civiques, civils et professionnels, ainsi que d'importants dommages-intérêts au profit de l'assurance maladie.

La Cour de cassation rejette le pourvoi et confirme la condamnation. Elle approuve les juges d'avoir caractérisé les éléments constitutifs de l'escroquerie : des manœuvres frauduleuses, tenant à la présentation de facturations mensongères, ayant déterminé la caisse à procéder à des remboursements indus.

La portée de l'arrêt : de l'indu à l'escroquerie

La décision met en évidence la frontière décisive entre deux logiques. La récupération d'un indu, sur le fondement du Code de la sécurité sociale, relève d'une logique de restitution : la caisse récupère des sommes versées à tort, indépendamment de toute intention. L'escroquerie, elle, suppose une tromperie et une intention frauduleuse.

Ce qui fait basculer un dossier vers le pénal, c'est la démonstration de manœuvres frauduleuses et d'un élément intentionnel. En l'espèce, l'ampleur, la répétition et le caractère systématique des facturations injustifiées ont conduit les juges à retenir la volonté de tromper, et non la simple erreur. La répétition et l'absence totale de justification médicale des actes ont pesé lourd dans cette appréciation.

Ce que le médecin doit en retenir

Cet arrêt, sévère, délivre en creux les axes d'une défense structurée face à une accusation d'escroquerie à l'assurance maladie.

• Contester la qualification : démontrer, lorsque c'est le cas, que les faits relèvent d'une erreur de cotation ou d'un désaccord d'interprétation d'une règle technique, et non de la manœuvre frauduleuse qu'exige l'escroquerie.
• Discuter l'élément intentionnel : l'escroquerie n'est constituée qu'en présence d'une intention de tromper, qui ne se présume pas et doit être établie.
• Reconstituer la réalité de l'activité : justifier, acte par acte, la matérialité et le bien-fondé des cotations, face à une lecture globale et statistique du dossier.
• Vérifier la régularité de la procédure de contrôle, de signalement et d'enquête, dont les irrégularités peuvent être soulevées.

La défense se joue dès le contrôle administratif, car les positions prises devant la caisse peuvent être reprises au pénal. La connaissance des mécanismes pénaux est ici particulièrement utile pour anticiper la qualification et éviter qu'une reconnaissance imprudente ne fragilise le dossier.

ODAYA Avocats, aux côtés des médecins

Questions fréquentes

Quelle différence entre un indu CPAM et une escroquerie à l'assurance maladie ?

L'indu relève d'une logique de restitution : la caisse récupère les sommes versées à tort, indépendamment de toute intention. L'escroquerie est un délit qui suppose des manœuvres frauduleuses, telles que la présentation de facturations mensongères ayant déterminé la caisse à rembourser, et une intention de tromper. Une erreur de cotation ou un désaccord d'interprétation d'une règle technique ne suffit pas à caractériser l'infraction.

Qu'est-ce qui fait basculer un contrôle de facturation vers des poursuites pénales ?

La démonstration de manœuvres frauduleuses et d'un élément intentionnel. Dans la décision commentée, l'ampleur, la répétition et le caractère systématique de milliers d'actes facturés sans justification médicale ont conduit les juges à retenir la volonté de tromper plutôt que l'erreur. Une lecture globale et statistique de l'activité peut ainsi faire apparaître, aux yeux de la caisse et du parquet, un système de surfacturation.

Quelles peines puis-je encourir en cas de condamnation pour escroquerie à l'assurance maladie ?

Dans l'affaire commentée, la condamnation confirmée comprenait une peine d'emprisonnement, une interdiction des droits civiques, civils et professionnels, ainsi que d'importants dommages-intérêts au profit de l'assurance maladie. L'interdiction professionnelle est particulièrement lourde pour un médecin, puisqu'elle touche directement la poursuite de l'exercice. Ces peines s'ajoutent aux suites administratives que la caisse peut engager par ailleurs.

Comment me défendre face à une accusation d'escroquerie fondée sur mes cotations ?

Contestez d'abord la qualification en démontrant, lorsque c'est le cas, que les faits relèvent d'une erreur de cotation ou d'un désaccord d'interprétation, et rappelez que l'intention de tromper ne se présume pas. Reconstituez ensuite la réalité de votre activité acte par acte pour opposer des justifications concrètes à une lecture statistique du dossier. Vérifiez enfin la régularité du contrôle, du signalement et de l'enquête, et pesez chaque déclaration dès le stade administratif, car elle pourra être reprise au pénal.

L'arrêt du 20 novembre 2018 rappelle la gravité de la requalification pénale d'un contentieux de facturation, mais aussi les points précis sur lesquels se construit la défense. Le cabinet ODAYA Avocats accompagne les médecins confrontés à un contrôle de la CPAM comme à une poursuite pour escroquerie, sur le terrain de l'assurance maladie et sur le terrain pénal, partout en France. Ce commentaire présente une décision de portée générale et ne remplace pas l'analyse d'un dossier particulier.