Dossier médical : accès, conservation, communication

La demande de dossier médical surgit toujours au moment le plus délicat : une famille qui cherche à comprendre un décès, un patient qui prépare une action en responsabilité, un expert qui attend des pièces. Le praticien qui tarde, qui filtre ou qui oppose un refus ne retarde pas une formalité : il ouvre un second front, disciplinaire et contentieux, souvent plus dangereux que le litige initial.

L'objet de cet article n'est pas de rappeler l'économie du droit d'accès prévu à l'article L.1111-7 du code de la santé publique, mais d'exposer ce qui se joue en aval : comment un refus devient plainte ordinale, saisine de la Commission d'accès aux documents administratifs ou référé, et comment le dossier devient la pièce maîtresse du procès en responsabilité.

Le refus et le silence produisent les mêmes effets

Le premier réflexe défensif consiste à comprendre que l'absence de réponse est traitée comme un refus. Le code de la santé publique impose une communication dans les huit jours suivant la demande, après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures a été observé, ce délai étant porté à deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans. Passé ce terme, le demandeur dispose d'un point de départ objectif pour agir, sans avoir à démontrer une mauvaise volonté du praticien.

Or le retard est presque toujours involontaire : dossier archivé chez un confrère, changement de logiciel métier, cessation d'activité, demande adressée au secrétariat et jamais remontée. Ces explications sincères n'ont aucune portée une fois le délai expiré. Elles n'auront de valeur que si le praticien peut établir la date de réception de la demande, celle de sa réponse et le contenu transmis : la preuve de la diligence pèse en pratique sur celui à qui la demande est adressée. Second réflexe : un refus légitime doit être exprès et motivé, et il faut distinguer le refus de communiquer, rarement fondé, de la restriction du périmètre communiqué, parfois obligatoire face aux ayants droit.

Les demandes des ayants droit : le terrain le plus exposé

C'est là que naissent la majorité des plaintes. Le secret médical ne disparaît pas avec le décès du patient : il est seulement levé au profit des ayants droit, du concubin ou du partenaire de PACS, dans la mesure nécessaire à l'un des trois motifs limitativement prévus, connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits.

• Le motif doit être invoqué et précisé dans la demande. Une demande de communication intégrale, sans motif exprimé, n'ouvre pas droit à la remise du dossier complet. Le praticien peut, et doit, inviter le demandeur à préciser le motif.
• La communication est limitée aux éléments nécessaires au motif invoqué. Transmettre l'intégralité du dossier par confort ou par crainte du conflit constitue en soi une violation du secret, susceptible de fonder une plainte d'un autre ayant droit ou d'un tiers mentionné au dossier.
• L'opposition exprimée par le patient de son vivant fait obstacle à la communication. Encore faut-il qu'elle ait été tracée : une opposition orale non consignée ne pourra jamais être opposée au demandeur.

Des difficultés voisines existent pour le mineur, dont l'accès s'exerce par les titulaires de l'autorité parentale sous réserve de son opposition pour les soins qu'il a souhaité garder confidentiels, et pour le majeur protégé, où l'étendue de la mesure de protection doit être vérifiée avant toute transmission.

Secteur public, exercice libéral : deux voies de contrainte distinctes

Le patient ou l'ayant droit confronté à un refus n'emprunte pas le même chemin selon le cadre d'exercice, et le praticien doit anticiper celui qui le vise.

Établissements publics de santé

Le dossier constitué par un établissement public est un document administratif. Le refus, exprès ou né du silence gardé pendant un mois, doit être contesté par une saisine préalable obligatoire de la Commission d'accès aux documents administratifs, dans un délai de deux mois ; la commission rend un avis, puis le juge administratif peut être saisi si le refus persiste. Voie peu coûteuse pour le demandeur, elle laisse une trace institutionnelle défavorable.

Exercice libéral et établissements privés

La Commission d'accès aux documents administratifs n'est pas compétente. Le demandeur dispose de trois leviers cumulables : la mise en demeure suivie d'un référé devant le juge judiciaire, l'accès aux données fondé sur le règlement général sur la protection des données assorti d'une réclamation devant la CNIL, et surtout la plainte devant le conseil départemental de l'Ordre, voie gratuite et immédiate donc la plus fréquente.

La plainte ordinale donne lieu à une réunion de conciliation obligatoire devant le conseil départemental, puis, en cas d'échec, à la transmission à la chambre disciplinaire de première instance. Le manquement reproché est classique : atteinte aux obligations déontologiques relatives à la tenue de la fiche d'observation et à la communication des informations au médecin désigné par le patient, articles R.4127-45 et R.4127-46 du code de la santé publique, ainsi qu'au droit d'accès lui-même. L'échelle des sanctions va de l'avertissement à la radiation. Un point mérite d'être vérifié dès réception de la plainte : le praticien chargé d'un service public bénéficie, pour les actes accomplis dans cette fonction, d'un régime restrictif de saisine de la juridiction disciplinaire.

Conservation : produire, c'est d'abord avoir conservé

La défense d'un praticien s'effondre lorsque le dossier n'existe plus. Les établissements de santé sont soumis à une règle claire : conservation vingt ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe ; jusqu'au vingt-huitième anniversaire lorsque le patient était âgé de moins de huit ans à cette date ; dix ans à compter du décès lorsque celui-ci survient moins de dix ans après le dernier passage. Ces délais sont suspendus par l'introduction d'un recours gracieux ou contentieux.

En exercice libéral, aucun délai unique de cette nature ne s'impose, et c'est précisément ce qui crée le risque : la destruction anticipée est licite au regard de la conservation, mais catastrophique au regard de la preuve. La référence utile est la prescription de l'action en responsabilité médicale, qui court sur dix ans à compter de la consolidation du dommage. Un dossier détruit avant ce terme laisse le praticien démuni face à une réclamation parfaitement recevable.

Deux points techniques complètent ce volet. Les frais de reproduction et d'envoi peuvent être mis à la charge du demandeur sans excéder le coût réel, la consultation sur place restant gratuite : facturer au-delà expose à la même critique qu'un refus. Et l'archivage externalisé suppose un prestataire répondant aux exigences applicables aux données de santé.

Dossier incomplet, charge de la preuve et retournement

Le dossier n'est pas seulement une obligation : c'est l'instrument de preuve du praticien. La solution de principe retenue de façon constante par les juridictions est double. D'une part, la charge de la preuve de l'exécution de l'obligation d'information pèse sur le professionnel de santé, par tout moyen. D'autre part, la carence dans la tenue du dossier constitue en elle-même un manquement et prive le praticien du moyen d'établir qu'il a agi conformément aux données acquises de la science. Un dossier lacunaire ne fait pas perdre un argument : il crée un doute que le juge apprécie librement, et qui profite rarement à celui qui devait tenir le dossier.

De là un risque découvert trop tard : le dossier communiqué devient la pièce principale de l'action dirigée contre le praticien. Mentions elliptiques, comptes rendus non signés, absence de trace du consentement, chronologie incohérente entre le dossier de soins et la facturation : chacun de ces éléments sera exploité. La règle est donc de tenir le dossier comme s'il devait être lu par un expert judiciaire.

Un interdit doit enfin être posé sans nuance : un dossier ne se complète pas, ne se reconstitue pas et ne se corrige pas après réception d'une demande ou d'une réclamation. Les journaux d'audit des logiciels métier horodatent créations et modifications ; une pièce ajoutée après coup se détecte, ruine la crédibilité de l'ensemble et fait basculer un litige de responsabilité vers un terrain autrement plus grave. La seule réponse acceptable à une lacune est de l'assumer et de l'expliquer.

Ce qu'il faut retenir

• Le silence vaut refus. Les délais de huit jours, et de deux mois pour les informations de plus de cinq ans, courent seuls.
• Tracer la demande et la réponse. Date de réception, périmètre transmis, mode d'envoi : sans cela, aucune diligence n'est démontrable.
• Ayants droit : motif d'abord, périmètre ensuite. Communication limitée aux éléments nécessaires au motif invoqué, et refus si le patient s'y était opposé de son vivant, à condition que cette opposition figure au dossier.
• Motiver tout refus par écrit, en visant le fondement retenu, et proposer une consultation sur place lorsque cela est possible.
• Conserver au-delà du délai de prescription décennale de l'action en responsabilité, y compris en exercice libéral où aucune durée uniforme ne s'impose.
• Ne jamais compléter un dossier après une demande. Le risque probatoire d'une lacune est très inférieur à celui d'une pièce ajoutée.
• Réagir dès la conciliation ordinale, seul stade où le litige peut encore être neutralisé.

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