Continuité des soins : étendue de l'obligation et garde

La continuité des soins compte parmi les obligations les plus souvent invoquées devant les instances ordinales, et parmi les plus mal comprises. Elle est régulièrement confondue avec la permanence des soins, alors que ces deux notions n'ont ni le même fondement, ni le même régime, ni les mêmes conséquences en cas de manquement.

Pour le praticien, l'enjeu est concret : partir en congés, fermer son cabinet, mettre fin au suivi d'un patient avec lequel la relation de confiance est rompue sont des décisions licites, à condition d'être organisées. C'est le défaut d'organisation du relais, bien plus que le refus lui-même, qui fonde la majorité des poursuites disciplinaires.

Deux obligations à ne pas confondre

La continuité des soins est une obligation individuelle, de nature déontologique, qui pèse sur chaque médecin à l'égard des patients qu'il a pris en charge. Elle est énoncée à l'article R.4127-47 du code de la santé publique et impose que le suivi ne soit jamais interrompu sans relais, quelles que soient les circonstances.

La permanence des soins ambulatoires est tout autre chose : il s'agit d'une mission de service public, définie à l'article L.6314-1 du même code, destinée à assurer l'accès à un médecin aux heures de fermeture des cabinets, la nuit, le week-end et les jours fériés. Elle est organisée par le directeur général de l'agence régionale de santé, dans le cadre d'un cahier des charges régional et de secteurs de garde, selon les modalités des articles R.6315-1 et suivants.

La distinction est déterminante. La continuité concerne vos patients et vous suit personnellement ; la permanence concerne la population d'un territoire et repose sur un dispositif collectif. Le médecin qui n'est pas de garde reste tenu à la continuité des soins de sa propre patientèle.

Ce qu'impose exactement l'article R.4127-47

Le principe

Le texte pose d'abord une règle sans nuance : quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Cette formule vise aussi bien la fermeture du cabinet que la maladie du praticien, un conflit avec le patient, un déménagement, une cessation d'activité ou un mouvement social. Aucune de ces situations n'autorise une interruption sèche de la prise en charge.

Le droit de refuser ses soins

Le même article reconnaît ensuite au médecin un droit réel : hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, il peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Ce droit est l'expression de la liberté d'exercice ; il n'a pas à être justifié par un motif grave.

Il est toutefois encadré par trois limites cumulatives :

• l'urgence exclut tout refus, en cohérence avec l'article R.4127-9 qui impose au médecin de porter assistance au malade ou au blessé en péril, ou de s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ;
• les devoirs d'humanité interdisent l'abandon d'un patient vulnérable, isolé ou en fin de vie, même en dehors d'un péril immédiat ;
• le refus ne doit jamais être discriminatoire. L'article L.1110-3 du code de la santé publique et l'article R.4127-7 prohibent toute différence de traitement fondée notamment sur l'origine, l'état de santé, le handicap ou la protection sociale du patient, y compris le bénéfice d'une couverture complémentaire. Un refus opposé pour ce motif change de nature : il devient une faute déontologique autonome, susceptible d'une procédure engagée à l'initiative de l'assurance maladie ou d'une association agréée.

Les deux obligations qui accompagnent le refus

Lorsque le médecin se dégage de sa mission, le texte lui impose deux diligences qui sont, en pratique, le cœur du contentieux : avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. Autrement dit, le refus n'est licite que s'il est annoncé et suivi d'un passage de relais effectif.

Concrètement, il est recommandé de formaliser la décision par un courrier remis ou adressé au patient, mentionnant la date de fin de prise en charge, l'invitation à choisir un autre praticien et l'engagement de transmettre le dossier. Le préavis doit être suffisant, et allongé lorsque l'état de santé le justifie ou lorsque l'offre de soins locale est réduite. La transmission des éléments du dossier, tenu conformément à l'article R.4127-45, s'effectue au confrère désigné par le patient.

Organiser ses absences : congés, formation, maladie

L'absence programmée ne pose aucune difficulté juridique dès lors qu'elle est préparée. Le médecin doit être en mesure de démontrer qu'il a mis en place une solution de continuité identifiable par ses patients. Plusieurs modalités sont admises, seules ou combinées :

• le remplacement, régi par les articles R.4127-65 et R.4127-91, qui suppose un remplaçant régulièrement autorisé, un contrat écrit et l'information du conseil départemental de l'ordre ;
• le renvoi vers un confrère ou vers un cabinet de groupe ayant accepté de prendre le relais, ce qui suppose un accord préalable et non une simple présomption de disponibilité ;
• l'information des patients par affichage sur la porte du cabinet, message d'accueil téléphonique et mention sur le site du cabinet, précisant les dates d'absence et l'identité ou les coordonnées du praticien assurant le relais ;
• le renvoi vers la régulation médicale pour les situations urgentes, en indiquant le numéro d'aide médicale urgente et celui de la permanence des soins.

Un message renvoyant uniquement vers les urgences hospitalières est fragile : il traduit un report de charge et non une organisation. À l'inverse, un dispositif écrit, daté et vérifiable constitue la meilleure preuve du respect de l'obligation.

L'indisponibilité imprévue appelle la même logique avec des moyens allégés : mise à jour immédiate du message d'accueil, information du secrétariat, alerte du conseil départemental de l'ordre lorsqu'elle se prolonge. La cessation définitive d'activité obéit à des exigences renforcées, avec information anticipée des patients et organisation du devenir des dossiers médicaux.

La garde : volontariat, tableau et réquisition

La participation à la permanence des soins constitue un devoir déontologique aux termes de l'article R.4127-77, dans le cadre des lois et règlements qui l'organisent. Le dispositif actuel repose sur le volontariat : le médecin n'est pas d'office inscrit de garde.

Le tableau de garde est établi par secteur, à partir des candidatures recueillies par le conseil départemental de l'ordre, puis transmis à l'agence régionale de santé et au représentant de l'État dans le département. Une fois inscrit au tableau, le médecin est tenu d'assurer effectivement la garde ou de se faire remplacer, et de signaler tout empêchement en temps utile.

Le volontariat trouve sa limite dans la réquisition. En cas de carence ou d'insuffisance de médecins volontaires sur un secteur, le préfet peut procéder aux réquisitions nécessaires. La réquisition est un acte administratif : elle s'impose, sous réserve d'un recours contentieux, et le refus d'y déférer sans motif légitime expose à des poursuites.

Risques encourus en cas de manquement

Risque disciplinaire

Le manquement à la continuité des soins est une faute déontologique. La plainte, déposée par un patient, par l'assurance maladie ou par le conseil départemental lui-même, donne lieu à une réunion de conciliation prévue par l'article L.4123-2 du code de la santé publique, puis, à défaut d'accord, à une transmission à la juridiction disciplinaire. L'échelle des sanctions figure à l'article L.4124-6 : avertissement, blâme, interdiction temporaire d'exercer, radiation du tableau. En principe, l'absence d'information des patients et l'absence de relais organisé caractérisent à elles seules le manquement, sans qu'un dommage doive être établi.

Risque pénal

Lorsque le refus intervient dans un contexte de péril, la qualification change de terrain. L'article 223-6 du code pénal réprime l'abstention volontaire de porter assistance à une personne en péril alors que l'intervention était possible sans risque pour le praticien ou pour les tiers. Trois éléments sont discutés en défense : la connaissance effective du péril, son caractère imminent et constant, et le caractère volontaire de l'abstention. Un appel mal transmis, une description incomplète des symptômes ou l'orientation immédiate vers la régulation médicale font obstacle à la caractérisation de l'infraction.

Risque indemnitaire

Une interruption de prise en charge ayant entraîné une perte de chance d'éviter un dommage peut enfin fonder une action en responsabilité civile. Ces trois procédures sont indépendantes et peuvent se cumuler à partir des mêmes faits, ce qui impose une défense coordonnée dès le premier courrier reçu.

Ce qu'il faut retenir

• La continuité des soins est une obligation individuelle envers vos patients ; la permanence des soins est une mission de service public organisée par l'agence régionale de santé.
• Le refus de soins pour raisons professionnelles ou personnelles est licite, sauf urgence, manquement aux devoirs d'humanité ou motif discriminatoire.
• Tout refus doit être annoncé au patient et suivi de la transmission des informations utiles au confrère qu'il désigne.
• Les absences se préparent : remplaçant régulièrement autorisé, affichage, message téléphonique, renvoi vers la régulation médicale.
• La garde repose sur le volontariat, mais l'inscription au tableau engage et la réquisition préfectorale s'impose.
• La preuve écrite de l'organisation du relais est le meilleur élément de défense devant l'ordre comme devant le juge.
• Face à une plainte, ne répondez pas dans l'urgence : les explications spontanées adressées au conseil départemental sont exploitées à tous les stades de la procédure.

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