Consentement éclairé : les pièges de l'urgence

Dans l'exercice quotidien de la médecine, l'information du patient et le recueil de son consentement constituent des obligations fondamentales, à la charge du praticien. Ces exigences prennent un relief particulier dans les situations d'urgence, où le temps manque, où l'état du patient interdit parfois tout échange, et où la décision médicale doit être prise dans l'instant. L'urgence n'efface pas les devoirs du médecin, mais elle en aménage les modalités. Encore faut-il en connaître précisément les contours, sous peine de voir sa responsabilité engagée alors même que l'acte médical était pleinement justifié.

Le socle légal : information et consentement

Deux articles du Code de la santé publique structurent la matière. L'article L.1111-2 pose l'obligation d'information : toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé, sur les investigations, traitements ou actions de prévention proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, ainsi que sur les autres solutions possibles et les conséquences d'un refus.

L'article L.1111-4 organise le recueil du consentement : aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, lequel peut être retiré à tout moment. Le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences de ses choix et de leur gravité.

Ces deux obligations sont distinctes mais liées. L'information est la condition du consentement : celui-ci n'est éclairé que si le patient a reçu, en amont, une information loyale, claire et appropriée. Le manquement peut porter sur l'un ou l'autre de ces temps, ou sur les deux.

L'exception d'urgence et d'impossibilité

L'article L.1111-2 prévoit expressément que l'obligation d'information ne s'applique pas en cas d'urgence ou d'impossibilité d'informer. De même, l'article L.1111-4 réserve l'hypothèse où l'état de la personne rend nécessaire une intervention alors qu'elle est hors d'état d'exprimer sa volonté : le médecin doit alors, sauf urgence rendant la consultation impossible, consulter la personne de confiance, la famille ou un proche.

Ces exceptions ne sont pas des blancs-seings. Elles répondent à une logique précise et sont appréciées au regard des circonstances réellement rencontrées par le praticien.

L'urgence proprement dite

L'urgence vise la situation dans laquelle tout retard exposerait le patient à un risque vital ou à des conséquences graves. Elle autorise le praticien à agir sans information complète ni consentement formel, dès lors que l'intervention est indispensable et que l'attente ne peut être différée. Sa caractérisation est une question de fait, appréciée au regard des données médicales du moment.

L'impossibilité d'informer

L'impossibilité recouvre les cas où le patient est hors d'état de recevoir l'information ou d'exprimer sa volonté : perte de conscience, altération des facultés, état ne permettant aucun dialogue utile. La loi organise alors un relais vers la personne de confiance, la famille ou un proche, sauf lorsque l'urgence interdit même cette consultation. Le médecin ne saurait s'en affranchir lorsque les circonstances permettaient de l'actionner.

Le piège de l'urgence : une exception à interpréter strictement

La difficulté tient à ce que l'urgence est souvent invoquée après coup, pour justifier l'absence d'information ou de consentement. Or l'exception se contrôle : le juge vérifie si l'urgence était réelle et si elle rendait effectivement impossible le respect des obligations. Plusieurs pièges méritent d'être signalés.

• Confondre urgence médicale et confort d'organisation. Une intervention programmée, même souhaitable, ne relève pas de l'urgence qui dispense d'information ; celle-ci suppose l'impossibilité de différer.
• Étendre l'exception au-delà de l'acte urgent. Un geste supplémentaire, non commandé par l'urgence et réalisé au cours d'une intervention, n'est pas nécessairement couvert : l'information et, autant que possible, le consentement retrouvent leur empire pour ce qui excède la nécessité immédiate.
• Négliger le relais familial. Invoquer l'impossibilité d'informer le patient sans avoir cherché à joindre la personne de confiance ou un proche, alors que le temps le permettait, fragilise la position du médecin.
• Omettre l'information a posteriori. Lorsque le patient recouvre la faculté d'être informé, l'obligation reprend son cours pour la suite de la prise en charge.

La preuve de l'information

La charge de la preuve de l'information pèse sur le médecin : il lui appartient de démontrer qu'il a satisfait à son obligation, par tout moyen. Il n'existe pas d'exigence d'un écrit à peine de nullité : un formulaire signé n'est ni obligatoire ni, à lui seul, suffisant, mais un faisceau d'éléments concordants permet d'établir la réalité de l'information.

En pratique, la traçabilité est déterminante. Peuvent contribuer à la preuve les mentions portées au dossier médical, les comptes rendus de consultation, les courriers échangés avec le patient ou le médecin traitant, la remise de documents d'information, ou les délais de réflexion ménagés entre l'information et l'acte. Dans le contexte de l'urgence, la traçabilité doit aussi porter sur les circonstances qui ont caractérisé l'urgence ou l'impossibilité : l'état du patient, l'heure de la prise en charge, les tentatives de joindre un proche. C'est souvent la qualité de cette documentation qui, plus tard, permet de démontrer que le praticien a agi conformément à ses obligations.

La responsabilité en cas de défaut

Le manquement à l'obligation d'information ou de recueil du consentement peut engager la responsabilité du médecin, mais il faut en distinguer les fondements et les conséquences. Sur le plan civil, le défaut d'information est analysé comme la privation d'une chance d'échapper au risque qui s'est réalisé, ou comme un préjudice autonome tenant au défaut de préparation aux conséquences de l'acte. Le lien entre le manquement et le dommage est apprécié avec soin : encore faut-il que le patient, dûment informé, ait pu raisonnablement renoncer à l'acte ou le différer. En situation d'urgence caractérisée, cette marge de choix est parfois inexistante.

L'articulation disciplinaire, civile et pénale

Un même fait peut être examiné sous trois angles indépendants.

• Le plan disciplinaire. Devant les instances ordinales, le manquement peut être analysé comme une violation des règles déontologiques, indépendamment de tout dommage subi par le patient. La procédure vise le respect des devoirs de la profession.
• Le plan civil ou administratif. Il tend à la réparation du préjudice du patient, selon que le praticien exerce en secteur libéral ou au sein d'un établissement public. La logique est indemnitaire.
• Le plan pénal. Il n'est mobilisé que dans les hypothèses les plus graves, lorsque les éléments constitutifs d'une infraction sont réunis. La connaissance des mécanismes pénaux est particulièrement utile pour apprécier ce risque et éviter que la défense sur un terrain n'affaiblisse la position sur un autre.

Ces procédures peuvent se cumuler et obéissent à des logiques propres, tant sur la charge de la preuve que sur les délais et les sanctions encourues. Une défense cohérente suppose de les appréhender dès l'origine, afin que les positions prises devant une instance ne compromettent pas celles à soutenir devant une autre.

Anticiper plutôt que subir

Le contentieux du consentement se prépare en amont, par la rigueur de la pratique et la qualité de la traçabilité. Documenter l'information délivrée, consigner les circonstances de l'urgence, actionner le relais familial lorsque cela est possible, informer le patient dès qu'il est de nouveau en état de l'être : autant de réflexes qui, sans alourdir l'exercice médical, protègent le praticien. Lorsqu'un différend survient, l'analyse doit être menée sans délai et sur tous les fronts.

ODAYA Avocats, aux côtés des médecins

Le cabinet ODAYA Avocats accompagne les médecins confrontés à une mise en cause tenant au défaut d'information ou de consentement, qu'elle émane d'un patient, de l'Ordre ou de l'assurance maladie. Notre expertise, nourrie par l'expérience du contentieux de la responsabilité médicale et par la connaissance des mécanismes pénaux, nous permet d'appréhender chaque dossier dans toutes ses dimensions, disciplinaire, civile et pénale. ODAYA Avocats intervient partout en France, aux côtés des praticiens, pour construire une défense rigoureuse et adaptée à chaque situation.