Compérage : éviter la qualification

Peu de qualifications déontologiques sont aussi redoutées, et aussi mal comprises, que le compérage. Le praticien poursuivi de ce chef découvre souvent que ce qu'il tenait pour une simple organisation pratique — adresser ses patients à un confrère de confiance, occuper un local mis à disposition, signer une convention avec un fabricant — est relu par la juridiction disciplinaire comme le signe d'une entente contraire à l'indépendance professionnelle. Le compérage ne suppose ni preuve d'un préjudice effectif, ni flux financier apparent : il se déduit d'un faisceau d'indices. D'où l'importance de comprendre ce que recouvre l'interdiction, et comment structurer son activité pour ne jamais y prêter le flanc.

Ce que l'article R.4127-23 interdit exactement

L'article R.4127-23 du code de la santé publique, qui figure dans le code de déontologie médicale, pose une règle brève : tout compérage entre médecins, entre médecins et auxiliaires médicaux ou toute autre personne physique ou morale est interdit. Des dispositions équivalentes existent dans les codes de déontologie des autres professions de santé réglementées.

Le compérage se définit comme l'entente, expresse ou tacite, entre un professionnel de santé et un tiers, en vue d'obtenir un avantage au détriment du patient ou d'un tiers. Trois éléments structurent donc la qualification :

• une entente, c'est-à-dire une convergence de volontés, qui n'a pas à être formalisée par un contrat écrit et peut se déduire du fonctionnement observé sur la durée ;
• un avantage recherché ou obtenu, qui n'est pas nécessairement pécuniaire : apport de clientèle, mise à disposition de moyens, notoriété, facilités matérielles, réciprocité d'orientation ;
• un détriment, subi par le patient — dont le libre choix est confisqué ou dont les soins sont renchéris — ou par des tiers, notamment les confrères écartés du circuit ou l'organisme d'assurance maladie.

La qualification n'exige pas la démonstration d'une intention malveillante. Elle se satisfait d'un mécanisme objectif dans lequel l'intérêt du praticien et celui d'un partenaire se rencontrent au point de faire dévier la décision médicale de son seul fondement : l'intérêt du patient.

Les situations à risque que l'on rencontre en pratique

L'orientation systématique. C'est le motif de poursuite le plus fréquent. Adresser un patient à un confrère, à un laboratoire de biologie, à un centre d'imagerie, à un fournisseur de dispositifs médicaux ou à une structure de soins n'a évidemment rien d'illicite. Ce qui devient problématique, c'est l'exclusivité de fait : lorsque l'ensemble des patients d'un praticien converge vers un seul et même prestataire, sans que ce choix soit justifié par une raison médicale, géographique ou organisationnelle documentée. L'exclusivité crée une présomption de fait d'entente, que le praticien devra ensuite renverser.

L'hébergement à titre gratuit ou à conditions préférentielles. Occuper un local, disposer d'un secrétariat, utiliser un plateau technique ou un équipement sans contrepartie réelle, ou moyennant un loyer sensiblement inférieur à la valeur locative, expose à la qualification. Le raisonnement est simple : la gratuité n'existe pas dans les relations économiques, et l'avantage consenti est présumé rémunérer un flux de patients. Le même raisonnement vaut pour la prise en charge de frais de personnel, de logiciels, de communication ou de formation.

Les partenariats commerciaux et les contrats de prestation. Convention de conseil avec un laboratoire pharmaceutique ou un fabricant, contrat d'expertise, mission d'évaluation, participation à un comité, prestation de formation : tous ces engagements sont licites en eux-mêmes, mais deviennent suspects lorsque la rémunération est disproportionnée à la prestation réellement fournie, ou lorsque la prestation elle-même n'est pas objectivable. Le contrat de prestation déguisé — celui dont l'objet apparent masque une rémunération d'apport d'activité — est le schéma le plus lourdement sanctionné, car il ajoute à l'entente une dimension de dissimulation.

Les structures juridiques croisées. Participations dans la société qui exploite le prestataire vers lequel on oriente, groupements dont la répartition des résultats dépend du volume d'actes adressés : l'architecture juridique ne neutralise pas le compérage, elle peut au contraire l'objectiver.

Partage d'honoraires et dichotomie : une interdiction distincte mais voisine

Le code de déontologie prohibe séparément le partage d'honoraires entre professionnels, sous quelque forme que ce soit, en dehors des cas expressément prévus — exercice en commun formalisé, remplacement, contrat de collaboration régulier. La dichotomie, forme historique de cette interdiction, désigne la rétrocession d'une fraction d'honoraires en contrepartie de l'adressage d'un patient. Elle demeure sanctionnée avec constance.

La frontière avec les mécanismes licites tient à la cause de la rémunération. Rémunérer un service effectivement rendu, à sa valeur, est régulier. Rémunérer, même indirectement, l'orientation d'un patient ne l'est pas. C'est pourquoi les redevances de plateau technique, parfaitement admises dans leur principe, doivent correspondre à des charges réelles et être calculées sur une base vérifiable : dès lors qu'un pourcentage d'honoraires excède manifestement le coût des moyens mis à disposition, la requalification menace.

Le libre choix du patient : la clé de lecture

Le code de la santé publique consacre le droit du patient de choisir librement son praticien et son établissement. Cette liberté est le bien juridique que l'interdiction du compérage protège. En pratique, cela impose au praticien :

• de proposer une alternative réelle chaque fois qu'il oriente vers un prestataire, et non un nom unique ;
• d'informer le patient de tout lien d'intérêt — capitalistique, contractuel, familial — qu'il entretient avec la structure vers laquelle il l'adresse ;
• de tracer l'information délivrée dans le dossier médical, ne serait-ce que par une mention brève ;
• de justifier médicalement l'orientation lorsqu'elle s'écarte de la proximité géographique ou du parcours habituel.

Ces réflexes, peu coûteux, transforment radicalement la position du praticien dans une instance disciplinaire : ils font apparaître une décision médicale motivée là où l'accusation cherche un automatisme.

La transmission des contrats à l'Ordre : une obligation sous-estimée

Le code de la santé publique impose la communication au conseil départemental de l'Ordre des contrats et avenants ayant pour objet l'exercice de la profession, ainsi que de ceux qui portent sur l'utilisation de locaux ou de matériel. Le conseil examine ces conventions au regard des règles déontologiques et peut formuler des observations.

Cette transmission produit deux effets protecteurs majeurs. Elle démontre l'absence de dissimulation, élément que les juridictions disciplinaires apprécient dans l'évaluation de la faute. Elle permet aussi de corriger en amont les clauses fragiles. À l'inverse, l'omission constitue un manquement autonome et fournit à l'accusation son argument le plus dommageable : la volonté de soustraire l'accord au contrôle ordinal.

La règle pratique est donc simple : en cas de doute sur le caractère communicable d'une convention, la transmettre. Le coût de la transmission est nul ; le coût de l'omission est considérable.

L'articulation avec le droit pénal

Le compérage n'est pas seulement une faute déontologique. Selon la configuration des faits, il peut être repris par des qualifications pénales, dont les conséquences sont d'une tout autre gravité.

Le code pénal réprime la corruption, active et passive, lorsqu'une personne exerçant une activité professionnelle sollicite ou accepte un avantage pour accomplir ou s'abstenir d'accomplir un acte de son activité. Il réprime également le trafic d'influence. Lorsque le praticien exerce dans un établissement public ou participe à une mission de service public, les incriminations applicables aux personnes dépositaires de l'autorité publique peuvent être mobilisées, avec des peines aggravées. Le code de la santé publique comporte par ailleurs un dispositif propre d'encadrement des avantages consentis par les industriels de la santé, assorti de sanctions pénales.

S'ajoutent, lorsque des flux financiers ont été maquillés, les qualifications de faux ou d'escroquerie au préjudice de l'organisme d'assurance maladie si des remboursements indus en ont résulté. Procédure disciplinaire et procédure pénale demeurent indépendantes : une relaxe n'interdit pas la sanction ordinale, et la juridiction disciplinaire peut statuer sans attendre l'issue pénale. Cette dualité impose une défense coordonnée dès les premiers actes, chaque déclaration faite devant l'une des instances pouvant être exploitée devant l'autre.

Ce qu'il faut retenir

• Le compérage est une entente en vue d'un avantage au détriment du patient ou de tiers : ni contrat écrit ni flux d'argent ne sont nécessaires pour le caractériser.
• L'exclusivité d'orientation vers un même prestataire est le premier signal d'alerte. Diversifier et documenter le motif médical du choix.
• Toute mise à disposition gratuite ou sous-évaluée de locaux, de matériel ou de personnel doit être remplacée par une contrepartie financière écrite et cohérente avec la valeur réelle.
• Une rémunération contractuelle doit correspondre à une prestation objectivable et proportionnée ; à défaut, la requalification en partage d'honoraires prohibé est probable.
• Le libre choix du patient se protège concrètement : alternative proposée, lien d'intérêt révélé, mention au dossier.
• Les contrats relatifs à l'exercice, aux locaux et au matériel doivent être transmis au conseil départemental de l'Ordre. En cas de doute, transmettre.
• Le risque n'est pas seulement ordinal : corruption, trafic d'influence et incriminations connexes peuvent prendre le relais.
• À la réception d'une plainte ou d'une demande d'explications, ne rien répondre sans avoir fait analyser le dossier : les premières explications écrites structurent durablement la suite.

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