Circoncision rituelle facturée à la Sécurité sociale : le risque pénal pour le médecin

La circoncision occupe une place singulière dans la pratique médicale : geste chirurgical courant, elle recouvre en réalité des situations très différentes selon qu'elle répond à une indication thérapeutique ou à une motivation rituelle et religieuse. Cette distinction, souvent perçue comme secondaire au moment de l'acte, devient centrale lorsque la caisse primaire d'assurance maladie contrôle la facturation. Un médecin peut alors se voir reprocher d'avoir fait prendre en charge par la Sécurité sociale une circoncision dépourvue d'indication médicale, avec, à la clé, une demande de remboursement d'indu, une pénalité financière, voire des poursuites pénales pour escroquerie ou faux. Comprendre la frontière entre l'acte remboursable et l'acte qui ne l'est pas est la première protection du praticien.

Circoncision thérapeutique et circoncision rituelle : une distinction déterminante

La prise en charge d'un acte par l'assurance maladie suppose, par principe, une finalité de soin. La circoncision n'échappe pas à cette règle. Elle n'est prise en charge que lorsqu'elle répond à une indication médicale caractérisée, c'est-à-dire lorsqu'elle constitue le traitement d'une pathologie. Sont classiquement en cause un phimosis serré résistant au traitement, un paraphimosis, des balanoposthites à répétition ou certaines malformations. Dans ces hypothèses, l'acte relève du soin et sa cotation à la nomenclature est justifiée.

La circoncision rituelle ou religieuse obéit à une tout autre logique. Pratiquée en dehors de toute nécessité thérapeutique, elle procède d'une démarche personnelle, familiale ou confessionnelle. Aussi légitime soit-elle sur le plan des convictions, elle ne constitue pas un soin au sens de la sécurité sociale et n'a pas vocation à être remboursée par l'assurance maladie. Le coût de l'intervention a alors, en principe, un caractère privé.

Tout le problème naît de la confusion, réelle ou alléguée, entre ces deux catégories. Facturer à la caisse une circoncision rituelle en la présentant comme un acte thérapeutique revient à obtenir un remboursement indu. C'est cette requalification qui déclenche les difficultés.

Le contrôle de la CPAM et la requalification de l'acte

Le service du contrôle médical de la caisse peut analyser l'activité d'un praticien et s'intéresser en particulier aux circoncisions facturées. Plusieurs indices attirent son attention : une fréquence inhabituelle de l'acte, une concentration de patients d'un même âge, l'absence d'éléments cliniques étayant l'indication portée, ou des comptes rendus stéréotypés. La caisse cherche alors à établir que l'indication médicale déclarée ne correspond pas à la réalité et que l'acte relevait en vérité d'une démarche rituelle.

À l'issue de ce contrôle, la caisse dispose de plusieurs voies. Elle peut notifier un indu sur le fondement de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, afin de récupérer les sommes versées. Elle peut engager une pénalité financière au titre de l'article L.114-17-1 du même code. Elle peut, enfin, transmettre le dossier au procureur de la République lorsqu'elle estime que les faits sont susceptibles de recevoir une qualification pénale. Ces suites ne sont pas exclusives les unes des autres.

Les qualifications pénales encourues

Lorsque le dossier bascule sur le terrain pénal, deux qualifications sont principalement discutées.

L'escroquerie

L'article 313-1 du Code pénal définit l'escroquerie comme le fait de tromper une personne, notamment par l'emploi de manœuvres frauduleuses, pour la déterminer à remettre des fonds. Appliquée au contexte de l'assurance maladie, la caisse soutient que la présentation d'une indication médicale inexacte a provoqué un remboursement qui n'aurait pas été accordé sans cette présentation. La démonstration suppose toutefois l'existence d'une tromperie et d'un élément intentionnel, c'est-à-dire la conscience, chez le médecin, de facturer un acte dépourvu de justification médicale.

Le faux et l'usage de faux

L'article 441-1 du Code pénal réprime l'altération frauduleuse de la vérité dans un écrit destiné à établir la preuve d'un fait ayant des conséquences juridiques. La mention, sur une feuille de soins ou dans un document médical, d'une indication thérapeutique que le praticien sait inexacte est susceptible d'entrer dans cette définition. Là encore, la caractérisation de l'infraction repose sur la démonstration d'une intention frauduleuse, et non d'une simple erreur d'appréciation clinique.

Les axes de défense du médecin

La mise en cause n'emporte pas la culpabilité. Plusieurs axes de défense peuvent être mobilisés selon les circonstances du dossier, sur le terrain administratif comme sur le terrain pénal.

• La réalité de l'indication médicale : démontrer, pièces cliniques à l'appui, que l'acte reposait effectivement sur une pathologie justifiant l'intervention. Un dossier médical documenté, des constatations précises et un suivi cohérent sont ici décisifs.
• L'absence d'élément intentionnel : l'escroquerie comme le faux supposent une volonté de tromper. L'erreur de cotation, l'appréciation clinique discutable ou l'imprécision de rédaction, dépourvues d'intention frauduleuse, ne suffisent pas à caractériser l'infraction.
• La régularité de la procédure de contrôle : vérifier le respect du contradictoire, la motivation de la caisse, l'habilitation des intervenants et l'accès effectif au dossier.
• La proportionnalité des sanctions : discuter le montant de l'indu et de la pénalité au regard des faits réellement établis.

Parce que le même dossier peut se déployer devant la caisse, devant l'Ordre et devant le juge pénal, la cohérence de la défense sur ces trois terrains est essentielle. La connaissance des mécanismes pénaux est ici particulièrement utile : une déclaration faite au stade du contrôle, une reconnaissance hâtive ou une explication maladroite peuvent être reprises à charge dans la procédure pénale. Chaque prise de parole se prépare.

Prévenir le risque dans la pratique quotidienne

La meilleure protection reste la rigueur. Distinguer clairement, dans le dossier et dans la facturation, l'acte thérapeutique de l'acte rituel ; ne porter une indication médicale que lorsqu'elle est réelle et documentée ; informer les familles du caractère non remboursable d'une circoncision rituelle ; conserver les éléments cliniques justifiant l'intervention. Ces réflexes simples préviennent la plupart des difficultés et placent le praticien en position de démontrer la réalité de sa pratique en cas de contrôle.

ODAYA Avocats, aux côtés des médecins

La circoncision facturée à l'assurance maladie illustre la manière dont un acte médical courant peut, faute de distinction rigoureuse entre soin et rite, exposer le praticien à un contrôle, à un indu, à une pénalité et parfois à des poursuites pénales. Le cabinet ODAYA Avocats accompagne les médecins confrontés à ce type de mise en cause, sur le terrain de l'assurance maladie comme sur le terrain pénal, et intervient partout en France pour construire une défense mesurée et cohérente.