Dossier médical : accès, conservation et communication

Le dossier médical se trouve au carrefour de plusieurs exigences : la qualité et la continuité des soins, le respect des droits du patient et la sécurité juridique du praticien. Sa tenue, sa conservation et sa communication obéissent à des règles précises issues du Code de la santé publique. Un dossier soigneusement tenu constitue le meilleur allié du médecin en cas de litige ; à l'inverse, un dossier lacunaire ou un refus de communication injustifié peut fragiliser sa position, tant sur le terrain civil que devant la juridiction ordinale. Le présent article rappelle les principes applicables et les points de vigilance qui en découlent.

Le droit d'accès du patient à son dossier médical

L'article L.1111-7 du Code de la santé publique consacre le droit de toute personne d'accéder à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé. Ce droit couvre les informations formalisées ayant contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement : résultats d'examens, comptes rendus de consultation, protocoles et prescriptions thérapeutiques, correspondances entre professionnels de santé, entre autres.

Le patient peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. L'accès s'exerce soit par consultation sur place, avec le cas échéant remise de copies, soit par l'envoi de copies des documents. Les frais de reproduction et d'envoi peuvent être laissés à la charge du demandeur, sans excéder le coût réel de ces opérations.

Les personnes titulaires du droit d'accès

Au-delà du patient lui-même, plusieurs situations méritent attention. Pour le mineur, le droit d'accès est en principe exercé par les titulaires de l'autorité parentale, sous réserve du droit du mineur à s'opposer à cette consultation dans les conditions prévues par la loi. Pour le majeur sous mesure de protection, l'accès s'articule avec les prérogatives de la personne chargée de la mesure.

En cas de décès du patient, l'article L.1110-4 du Code de la santé publique ouvre un accès limité aux ayants droit, au concubin ou au partenaire lié par un pacte civil de solidarité, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Cet accès n'est possible que dans la mesure nécessaire à la connaissance des causes de la mort, à la défense de la mémoire du défunt ou à la protection des droits de l'ayant droit. Le médecin doit donc apprécier la demande au regard de l'un de ces motifs, qui doit être précisé.

Les délais et modalités de communication

La communication du dossier doit intervenir dans des délais encadrés. L'information est communiquée au plus tard dans les huit jours suivant la demande, après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures a été respecté. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans, ou lorsque la demande concerne des informations relevant d'une hospitalisation sous contrainte et qu'une commission compétente est saisie.

Plusieurs bonnes pratiques permettent de sécuriser cette étape :

• vérifier soigneusement l'identité et la qualité du demandeur avant toute transmission, afin de ne pas méconnaître le secret médical ;
• tracer la date de réception de la demande et la date de communication effective ;
• répondre par écrit, même en cas de difficulté ou de demande partielle, plutôt que de laisser une demande sans réponse ;
• en cas de refus, expliciter le fondement juridique invoqué et le motiver.

Un silence prolongé ou un refus non motivé expose le praticien à une réclamation. Le patient peut en effet saisir les autorités compétentes, et le manquement peut recevoir une qualification disciplinaire. La prudence commande de traiter chaque demande d'accès avec diligence et de conserver la preuve de la réponse apportée.

La tenue et la conservation du dossier

L'obligation de tenue au titre de la déontologie

L'article R.4127-45 du Code de la santé publique, qui correspond à l'article 45 du code de déontologie médicale, impose au médecin de tenir, pour chaque patient, une fiche d'observation qui lui est personnelle et de la conserver dans le respect du secret professionnel. Cette obligation déontologique dépasse la simple commodité : elle participe de la qualité des soins et constitue la trace des actes accomplis et des informations délivrées.

Un dossier régulièrement renseigné mentionne notamment les motifs de consultation, les constatations cliniques, les examens prescrits et leurs résultats, les traitements engagés, ainsi que l'information donnée au patient et, le cas échéant, son consentement. La rigueur dans cette tenue est déterminante : elle permet de reconstituer fidèlement le parcours de soins.

Les durées de conservation

Pour les établissements de santé, l'article R.1112-7 du Code de la santé publique fixe une durée de conservation du dossier de vingt ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe. Des règles particulières s'appliquent lorsque le patient est mineur, la conservation pouvant se prolonger jusqu'à ses vingt-huit ans, ou en cas de décès, un délai de dix ans à compter de la date du décès étant alors prévu. Ces durées peuvent être suspendues par l'introduction d'un recours juridictionnel.

Pour l'exercice libéral, aucun texte réglementaire ne fixe de manière aussi détaillée la durée de conservation. La prudence conduit néanmoins de nombreux praticiens à retenir des durées comparables, en tenant compte des délais de prescription applicables aux actions en responsabilité. Il est recommandé de se rapprocher des recommandations ordinales et d'apprécier chaque situation au regard du risque contentieux propre à l'activité concernée.

Les enjeux probatoires et disciplinaires

Le dossier médical revêt une portée probatoire considérable. En matière d'information du patient, la charge de la preuve pèse sur le professionnel : il lui appartient de démontrer qu'il a satisfait à son obligation d'information, et cette preuve peut être rapportée par tout moyen. Le dossier, lorsqu'il consigne les échanges et les éléments d'information délivrés, constitue un support essentiel de cette démonstration.

Un dossier lacunaire produit l'effet inverse. L'absence de mention d'un examen, d'une prescription ou d'une information peut être interprétée en défaveur du médecin et rendre plus difficile la contestation d'une allégation de faute. De la même manière, un refus de communication ou une communication tardive peut, indépendamment du fond du litige, nourrir un grief autonome.

Sur le plan disciplinaire, un manquement à l'obligation de tenue du dossier ou au droit d'accès du patient peut être porté devant la chambre disciplinaire de l'Ordre des médecins. La défense de tels griefs suppose une lecture rigoureuse des pièces et une articulation précise des textes applicables. Lorsque le litige comporte des ramifications susceptibles d'engager la responsabilité du praticien au-delà du seul terrain ordinal, la connaissance des mécanismes pénaux est particulièrement utile pour anticiper les qualifications encourues et structurer une défense cohérente. L'expérience acquise dans le traitement de dossiers sensibles et l'expertise dans l'analyse probatoire permettent d'apprécier la solidité d'un dossier et de conseiller utilement le médecin sur les mesures conservatoires à prendre.

Conclusion

La maîtrise des règles relatives à l'accès, à la conservation et à la communication du dossier médical constitue un levier de sécurité juridique pour tout médecin. Une tenue rigoureuse, des délais de réponse respectés et une conservation adaptée réduisent l'exposition au risque et renforcent la position du praticien en cas de contestation. ODAYA Avocats accompagne les médecins dans la sécurisation de leurs pratiques et la défense de leurs intérêts devant l'Ordre et les autres juridictions, partout en France.